LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA PASIEN TN.A

DENGAN PENURUNAN CURAH JANTUNG
DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD DR SOEDARSO PONTIANAK

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 5O Thn
Jeniskelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : menikah
Golongan darah :O
Alamat : Jln. Tukad Balian
No. CM : 0010
Diagnosa medis : gagal jantung kongestif
Tanggal masuk : 25 juni 2019 pukul 11.00
Tanggal pengkajian : 25 juni 2019 pukul 14.00
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 48 Thn
Jeniskelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : istri
Alamat : Jln. Tukad Balian

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Nyeri Dada disertai sesak

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri dada disertai sesak sejak 2 hari yang lalu
terutama saat berbaring ataupun beristirahat, mudah lelah, kaki
terasa bengkak dan pusing. Pasien mengalami penurunan
kesadaran sehingga keluarga membawa pasien ke IGD RS
Gianyar. Pasien sampai ke IGD tanggal 25 juni 2019 pukul 11.00
pasien ditangani oleh dokter umum.
 3) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah
merasakan keluhan yang sama tapi pernah di rawat di rumah
sakit yang sama dengan keluhan demam.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
keluarga Pasien mengatakan dalam keluarga ada yang menderita
penyakit kardiovaskuler yaitu ibu pasien pernah mengalami gagal
jantung
5) Riwayat Kesehatan
- Adakah penyakit keturunan : pasien mengatakan ada penyakit
keturunan, yaitu penyakit kardiovaskuler (ibu Pasien)
- Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
- Pasien mengatakan pernah di rawat di RS karena demam
- Pasien mengatakan belum pernah di operasi/di anestesi
- Pasien mengatakan punya kebiasaan merokok 5 batang/hari
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
- Gangguan pernafasan : Dispnea
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : cukup
- Letak tempat tinggal : dalam kota

2) Air
a) Sebelum sakit :
- Konsumsi air : 3-4x/hari (3-4 gelas/hari)
- Kondisi air : air putih
- Skala mandi : 1-2x/hari
b) Saat
sa
kit : Minum air
- Frekuensi : 3-4 x/hari
- Jenis : air putih
- Cara : enteral
- Keluhan : tidak ada keluhan

3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit :
- Frekuensi : 2-3x/hari
- Jenis : nasi putih, sayur dan daging
- Porsi : 1 porsi dihabiskan
- Diet khusus : tidak ada diet khusus
- Makanan yang disukai : makanan yang pedas
- Pantangan : tidak ada
 - Napsu makan : baik

b) Saat sakit:
- Frekuensi : 2-3x/hari
- Jenis : nasi putih, bubur, sayur, ikan,
daging
- Porsi : 1 porsi kadang habis kadang
tersisa
- Diet khusus : tidak ada diet khusus
- Makanan yang disukai : makanan yang pedas
- Pantangan : tidak ada
- Napsu makan : baik, kurang

4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 1-2x/hari
 Konsistensi : padat
 Warna : warna khas feces (kuning)
 Bau : bau feces
 Cara : mandiri
 Keluhan : tidak ada keluhan saat BAB
- Saat Sakit
 Frekuensi : tidak menentu
 Konsistensi : kadang cair kadang padat
 Warna : warna khas feces (kuning)
 Bau : bau khas feces
 Cara : di bantu
 Keluhan : kesulitan BAB

b) BAK
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 2-3 x/hari
 Konsistensi : tidak ada endapan
 Warna : jernih
 Bau : amoniak
 Cara : mandiri
 Keluhan : tidak ada keluhan
- Saat sakit :
 Frekuensi : 2-3 x/hari
 Konsistensi : ada endapan
 Warna : kuning pekat
 Bau : amoniak
 Cara : dibantu
 Keluhan : oliguri
5) Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu
orang lain dan alat, 4: tergantung total

b) Istirahat dan Tidur

 Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih
banyak dari pada waktu anda beristirahat : YA
-
Apakah anda pernah mengalami insomnia : TIDAK
-
Berapa jam anda tidur: malam 6-7 jam, siang 1-2 jam
 Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia : YA
- Berapa jam anda tidur: malam 3-4 jam, siang 30 menit
6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan : karang taruna
- Interaksi Sosial : baik
- Keterlibatan Kegiatan Sosial : gotong royong

7) Pemeliharaan kesehatan
- Konsumsi vitamin : jarang
- Imunisasi : di sangkal
- Olahraga : aktif
- Upaya keharmonisan keluarga : baik
- Stress dan adaptasi : adaptasi baik

8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia

- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok,
teman: BAIK
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : berkunjung ke fasilitas
pelayanan jika sakit saja
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Delirium
GCS
Verbal :4
Psikomotor : 4
Mata :3
Penampilan : tampak sakit
Tanda-tanda Vital
Nadi = 120x/menit,
Suhu =390C,
TD =110/70mmHg,
RR =20x/menit, SaO2: 97%

2. Pemeriksaan Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala: kesimetrisan (+), hidrochepalus (-), Luka (-),
darah (-), trepanasi (-)
- Palpasi : Nyeri tekan ( - )

3. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi :
Perhatikan ekspresi wajah : meringis,
Warna dan kondisi wajah : tampak kemerahan.
Struktur wajah : elastisitas wajah baik.
Kelumpuhan otot-otot fasialis : (-)

4. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra: oedem ( - ), ptosis (-), peradangan ( - )
luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva (merah muda) dan sclera (putih)
f. Warna iris hitam
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor ( +)
h. Kornea : warna hitam
i. Nigtasmus ( - ), Strabismus (- )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD: 6 OS: 6
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik)
k. Pemeriksaan lapang pandang : normal

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri tidak, dengan palpasi taraba TN (tekanan normal)
5. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk simetris Ukuran sama kiri dan
kanan, Warna kulit, lesi (- ), nyeri tekan (-), peradangan (-),
penumpukan serumen ( - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna bening ,
transparansi normal, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik : sama kiri dan kanan baik
- Dengan arloji : sama kiri dan kanan
- Uji weber : seimbang
- Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : sama

6. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak defisiasi)
b. Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )

7. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : tidak ada kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir merah muda, lesi
(-), Bibir pecah (+) tampak kering,
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu (-),
Gingivitis (-)
- Lidah : Warna lidah : merah muda, Perdarahan ( - ), Abses ( - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : bau, uvula ( simetris),
Benda asing : ( tidak ada )
- Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0.
- Perhatikan suara klien : (tidak berubah )

8. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi
a. Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-),
perubahan warna (-), massa (-)
b. Kelenjar tiroid, pembesaran (-)
c. Vena jugularis : pembesaran (-), tekanan : +5 cmH2O
d. Pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), posisi trakea
(simetris)

9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
a. Ukuran payudara normal, bentuk (simetris), pembengkakan
(-).
b. Kulit payudara : warna sawo matang, lesi (-), Areola :
perubahan warna (-)
c. Putting : cairan yang keluar (-), ulkus (-), pembengkakan (-)
Palpasi
d. Nyeri tekan (-), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (-)
10. Pemeriksaan Torak
a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang:
normal, bentuk dada (simetris), keadaan kulit elastis
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-),
retraksi suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan
cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : dispneu
- Amati : cianosis ( - ), batuk.
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan
kiri teraba (sama).
 Perkusi
Area paru : ( redup )
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : (bersih) , Area Bronchial : (bersih)
 Area Bronkovesikuler ( bersih )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ),
Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (+),
Pleural fricion rub (-)
b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis (+), kardiomegali terutama pada ventrikel kiri
 Palpasi
Letak IC bergeser ke kaudolateral (pada kardiomegali left
ventricle enlargement)
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N =
ICS II ) Batas bawah : ICS
V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V mid clavicula sinistra ( N = ICS V Mid
Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV mid sternalis dextra ( N = ICS IV Mid
Sternalis Dextra)
melebar ke kaudolateral

 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal ), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), (reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + ), Gallop Rhythm (+),
Murmur (+)

11. Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi
a. Bentuk abdomen : (datar, tampak kembung )
b. Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
 c. Bayangan pembuluh darah vena (-)
 Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 4x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + )
 Perkusi
Hipertympani (+)
 Palpasi
Distensi Abdomen (+) Turgor kulit kurang elastis
 Palpasi Hepar :
Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi
hepar (tumpul)
(N = hepar tidak teraba).
 Palpasi Lien :
Pembesaran lien : (-)
 Palpasi Appendik :
a. Titik Mc. Burney : nyeri tekan ( + ), nyeri lepas ( + ), nyeri
menjalar kontralateral ( + ).
b. Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
 Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).

12. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih), lesi ( - ), benjolan ( - )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
 Palpasi :
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan tidak ada.
Scrotum dan testis : benjolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada
saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )

13. Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + ) pemeriksaan Rectal Toucher
tonus sphinter anus nyeri tekan di angka jam 9-12.

14. Pemeriksaan Ekstremitas

 Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-),
terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

 Palpasi
Edema : tidak ada
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Akral teraba panas
  Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-),
terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )
 Palpasi
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema : (+) derajat 1

- uji kekuatan otot

555 555
555 555

15. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS
( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata ( 1 – 4 ) 3
2. Menilai respon Verbal ( 1 – 5 ) 4
3. Menilai respon motorik ( 1 – 6 ) 4
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Delirium)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (+), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual-
muntah (+) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (+)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) membedakan bau (kopi, alcohol)
Nervus II, Opticus ( penglihatan )lapang pandang ( dapat melihat
dengan jelas benda di sekitar)
Nervus III, Ocumulatorius putaran bola mmata, refleks pupil
kiri/kanan(+) Nervus IV, Throclearis tatapan mata ke atas dan
kebawah (+)
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : sentuhan halus
kornea (+)
- Cabang maxilaris : kemampuan
mengatupkan gigi (+)
- Cabang Mandibularis : kemampuan
mengatupkan gigi (+)
Nervus VI, Abdusen pandangan mata ke lateral/samping (+)
Nervus VII, Facialis senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis (+)
dan simetris Nervus VIII, Auditorius tes webber, rinne dan swabach
(+)
Nervus IX, Glosopharingeal lidah ditekan kemudian mengucapkan a-
a panjang (+)
Nervus X, Vagus, reflek menelan (+)
Nervus XI, Accessorius, melawan tahanan dengan mengangkat bahu
(+)
Nervus XII, Hypoglosal, mampu menjulurkan lidah ke berbagai
posisi dan menggembungkan pipi kemudian ditekan dari luar (+)
 d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-) kekuatan otot :
555 555
555 555
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer :
- benda tumpul mampu membedakan
- benda tajam mampu membedakan
- Menguji sensasi panas / dingin mampu membedakan
- kapas halus mampu membedakan
- minyak wangi mampu membedakan
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu.
a. Reflek babinski (-)
b. Reflek chaddok (-)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim (-)
e. Reflek gordon (-)
C. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HB 12.0 g/dl 12-16 g/dl
WBC 24.000/mm3 3.200-10.000/mm3
RBC 5,65 4,4 - 5,6 x 106 sel/mm3
PLT 82 x103/mm3 170 – 380. 103/mm3
CT 7 detik 5-10 detik
BT 2 detik 1-3 detik
LED 17 mm/1 jam <15mm/1 jam

2) Pemeriksaan Radiologi :
a. EKG : untuk mengetahui fungsi jantung T. Interved,
ST.depresi, q.patologis
b. Foto Thorax : untuk melihat kardiomegali (pembesaran jantung),
komplikasi infark miokard seperti edema paru dan gagal jantung
c. Ekokardiografi : untuk menilai struktur, fungsi injeksi, dan
abnormalitas gerakan dinding jantung, serta komplikasi katup jantung
 3) Therapi
Obat obatan yang di konsumsi : Antikoagulan oral (warfarin,herparin)
aspirin, dipridamole (parsantine) antibiotic, antihistamine, sulfasalazine,
nonsteroid antiinflamotary.
Infus : Ringer Laktat

Pre anestesi
1. Pengunaan obat koagulasi (asam tranexamat tetap di berikan sesuai sengan
terapi sebelumnya).
2. Puasa 6-8 jam sebelum operasi
3. ASA 3
4. Melapati : 1
5. Jenis Anestesi : General Anestesi
6. Metode Anestesi : Semi closed / closed
7. Menyiapkan alat STATICS
-S : scope (laringoskop)
-T : Tube
-A : Air way orofarigeal / OPA
-I : Introduser
-C : Circuit breathing
-S :Spuit
8. Persiapan obat Anestesi dan emergency :
- Beta blocker : metroprolol 50-100mg/kg BB
- Calcium chanel blocker
- Digitalis (diogxin 500-700mcg/kg BB) ( menghalangi fumgsi enzim
natrium
kalium Atp ase
9. persiapan mesin anestesi dan gas anestesi .
10. persiapan alat pemantauan fungsi vital
11. informed consent
12. persiapan documen pemantauan selama operasi pe medikasi :
- Benzodiazepin : epineprin IV 2-10 mgc/ menit ( 1 mg dalam 250 ml atau 4
mcg/ menit)
- Sulfas atropin ( 0,005mg/kgbb IV)
- Antimetik : ondosetron (8mg IV/IM)
 Intra Anestesi
 Preoksigenasi (disebut juga denitrogenasi)
 Preoksigenasi dengan 100% O2 dan ventilasi spontan dengan face mask
selama 5 menit dapat memberikan persediaan O2 untuk 10 menit setelah
terjadi epneu.
 Penyebab sering terjadi karena tidak tercapainya maximum alveolar f102
selama preoksigenasi adalah karena sungkup yang kurang menutup, yang
menyebabkan udara ruangan masuk.
 Intubasi sadar dengan pemberian lidocain spray 50-100mg. (kurang dari 15
detik).
 Pemantauan EKG pada lead (II,V4,V5 ATAU V3,V4,V5) meningkatkan
deteksi iskemia
 Induksi : ketamin + propofol 1mg/kg BB (bolus IV)

MAINTANCE :
 N2O : O2 50% ketamin : 0,1-0,5mg, sevofluran : 2,05%
 Analgesik ketamin : 0,1-0,3 mg/kg BB
Hitung perdarahan :
 Mengukur darah dalam botol suction
 Menimbang kain kasa yang kena darah 10ml/kain kasa. Jumlahkan keduanya
kemudian ta,mbahkan 25% untuk darah yang sulit dihitung menempek di
tangan tim pembedah, di kain penutup dan lain-lain
 Evaluasi hematokrit secara serial.
 Perdarahan lebih dari 20% harus ditransfusi.

PASCA ANESTESI
 Setelah pembedahan selesai, obat anestesi dihentikan pemberiannya
 Berikan oksigen murni selama 5-15 menit
 Suctioning pada rongga hidung dan mulut dari lendir kalau perlu
 Monitoring airway, breathing, dan sirculation
Reversal : Neostigmin : 0,3-0,7 mg/kgbb
 Monitoring EKG untuk mendeteksi adanya takikardi dan iskemia pada pasien
 Ekstubasi dilakukan apabila hemodinamik jantung (suplai O2 mikardium)
stabil
 Ekstubasi jika pasien sadar : tandanya anggota badan bergerak, mata terbuka
 dan nafas spontan adekuat
 Ekstubasi dalam dikerjakan bila napas spontan adekuat, KU baik dan
diperkirakan tidak akan menimbulkan kesulitan pasca intubasi
 Pertahankan cairan eletrolit
 Monitoring respirasi, kardiovaskuler, saraf, renal, cairan eletrolit, dan
termoregulasi setiap 5-10 menit
 Penilaian scoring pasca anestesi yaitu aldrete score jika jumlah nilai >8
pindahkan ke bangsal

ALDRETE SCORE

PARAMETER SKOR

Aktivitas motorik : 2

 Selurug ekstremitas dapat di gerkan 1

 Dua ekstremitas dapat digerakan
0
 Tidak dapat bergerak

Respirasi : 2

 Dapat bernapas dalam dan batuk 1

 Dangkal namun pertukaran udara
0
adekuat
 Apneu atau obsruksi

Sirkulasi : 2

 Tekanan darah menyimpang > 1

20mmHg dari tekanan darah pre
0
anestesi
 Tekanan darah menyimpang 20-50
mmHg dari tekanan darah pre anestesi
 Tekanan darah menyimpang >
50mmHg dari tekanan darah pre
anestesi
Kesadaran : 2

 Sadar, siaga , orientasi 1

 Bangun namun cepat kembali tertidur
0
 Tidak berespon

Saturasi oksingan : 2

 Sao2 >90% dengan oksigen ruangan 1

 Sao2 >90% dengan oksigen tambahan
0
 Sao2 >90% dengan oksigen tambahan

D. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : pasien mengataka Perubahan kontraksi otot jantung Penurunan
DO : curah
- bunyi jantung tambahan jantung
(murmur)
- Td : 110/70 mmHg N :
120x/menit RR :
28x/menit
- Nadi perifer tidak
teraba
- Denyut dan irama
jantung berubah S3 dan
S4 (+)
2 DS : pasien mengatakan Edema paru Ketidak
sulit untuk bernapas efektivan pola
DO : napas
- RR : 28x/mnt,terlihat
gelisah,sulit bernapas
-

A. Problem ( Masalah Kesehatan Anestesi )

a. Penurunan curah jantung
b. Ketidak efektivan pola napas
 B. Metodologi Keperawatan Anestesi
Nama : Sdr. A No. CM : 0010
Umur : 50 thn Dx : Kardiomiopati
Jenis kelamin : laki-laki Ruang : kedondong

1. Intervensi
No Problem (Masalah Perencanaan
Kesehatan Anestesi)
Tujuan Intervensi Rasional
Penurunan Curah Setelah dilakukan 1. Obrservasi 1. sebagai dasar dalam
1 Jantung implementasi selama tanda-tanda vital melakukan
1x24 jam 2. Bunyi jantung intervensi
1. Tidak ada nyeri abnormal selanjutnya
dada 3. Observasi JVP 2. sebagai dasar intervensi
2. Irama jantung 3. mengurangi nyeri
teratur, frekuensi 60- 4. membantu penetapan
100/mnt ASA
3.Td :120/800 x/mnt
N :80x/mnt
RR : 20 x/mnt

2 Ketidakefektifan pola Setelah di lakukan 1. 1.

napas implementasi pasien
diharapkan:
1. Frekuensi
pernapasan efektif
2. Pertukaran gas
normal

E. Implemetasi

No Problem (Masalah Tanggal/Jam Tindakan Evaluasi

Kesehatan Anestesi)
1 Nyeri Jam 14.00 1. Mengobrservasi tanda- O : T : 130/90 mmHg
tanda vital N :92x/menit S :
39oC
Jam 14.15
2. Mengobservasi lokasi ,
P : bertambah nyeri saat
karakteristik, awitan
bergerak
dan durasi, frekuensi,
Q : tertusuk-tusuk
kualitas, intensitas,
R : perut kanan bawah
atau keparahan nyeri
S : skala nyeri (NRS) :8
dan faktor prepitasinya
T : terus-menerus

15.00 3. Melakukan
S : pasien mengatakan
 tindakan kompres masih terasa nyeri
dingin (kirbat Es) O : skala nyeri 8
15.20
4. Menginstruksikan S : Pasien
kepada pasien untuk mengatakan
menginformasikan memahami
kepada perawat jika informasi yang
pereda nyeri tidak dijelaskan
dapat di capai O: Pasien menjelaskan
15.50 kembali informasi informasi
yang dijelaskan

5. Memberikan
injeksi S : pasien mengatakan
analgetik dan masih nyeri
18.00 antibiotik O : skla nyeri 8
Tidak ada reaksi alergi
S : Pasien
6. Melakukan kunjungan mengatakan
preanestesi jenis regional memahami
anestesi
persiapan
anestesi
O : ASA II
2. Dehidrasi ringan 16.00 1. Mengobservasi tanda- O : Turgor kulit kurang
tanda dehidrasi elastis, bibir kering
urine output :
oliguri, urin warna
kuning pekat.

O : Tetesan infus
2. Memantau tetesan jalan baik ( 20
iVFD dan tetes/menit)
menghitung
kebutuhan cairan O : Tetesan infus
jalan baik ( 20
3. Monitoring input dan tetes/menit)
output cairan\
O : asupan
4. Menjelaskan faktor IFVD 400
penyebab/pencetus ml, urin
output (+)

3. Hipertermi 18.00 1. Mengobservasi O : S : 38oC, N : 90x/menit

tanda-tanda vital
terutama suhu
minimal setiap 2
18.20 jam, sesuai S : pasien mengatakan
dengan panas tubuh
kebutuhan berkurang
18.30
 2. Melakukan tindakan
kompres alkohol
O : Suhu tubuh turun 38oC
O : Tetesan infus jalan baik
(20tpm)
3. Memantau ttetesan O : Tidak ada tanda-tanda
cairan intra vena alergi

4. Memberikan antipiretik
injeksi sesuai program
therapy

4 konstipasi 18.45 1. Mengobservasi bising O : Bising usus 4x/menit

usus S : masih merasa
2. Melakukan tindakan kembung perut
cerobong angin berkurang
18.50
O : distensi abdomen (+)
3. Memberikan penjelasan
S : pasien memahami
kepada pasien untuk
tindakan puasa O : Pasien
puasa makan dan
tidak makan/minum
minum

F. Evaluasi
No Masalah Kesehatan Evaluasi
Anestesi
1 Nyeri akut S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada perut kanan bawah
O : wajah tampak meringis, skala nyeri 6 T : 120/80 mmHg N :
86x/menit S : 37,9 oC A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Dehidrasi ringan S:-
O : output urine (+), warna kuning, turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab,
suhu tubuh 37oC A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
3 Hipertermi S : pasien mengatakn suhu tubuhnya sudah berkurang
O : ku sedang akral teraba hangat S: 37oC N : 86x/menit, akral teraba
hangat, kulit wajah tidak tampak kemerahan
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
4 Konstipasi S : pasien mengatan BAB lembek
O : konsistensi lembek, distensi abdomen (-), bisisng usus 12x/menit, perut
tidak kembung, perkusi timpani
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Sdr. A No. CM : 0010

 Umur : 23 Thn Ruang : kedondong
Jenis Kelamin : laki-laki

No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan Pelaksana

Kesehatan
Anestesi
1 26/6/2019 Nyeri akut S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada perut TTD
14.00 kanan bawah
O : - wajah tampak meringis, skala nyeri 6 T :
120/80 mmHg N : 86x/menit S : 37 oC
- Preanestesi jenis regional anestesi dan general
anestesi
A : masalah teratasi sebagian P :
pertahankan intervensi