ASUHAN KEPERAWAN ANESTESI PEMENUHAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR DI

RUANG SAHADEWA 3 RSU DHARMA YADNYA

DISUSUN OLEH:

NADITA MELINIA SETIYANI PUTRI

18D10029

D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2020-2021
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR DI RUANG SAHADEWA 3 RSU
DHARMA YADNYA
PADA TANGGAL 03 JANUARI 2021

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny.A
Umur : 79 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Bali
Status perkawinan` : Kawin
Golongan darah : AB
Alamat : Jl. Tukad Balian
No. CM : 164734
Diagnosa medis : Apendiksitis
Tanggal masuk : 3 Januari 2021
Tanggal pengkajian : 4 Januari 2021
Jam Pengkajian : 20.40 wita
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : wiraswasta
Suku Bangsa : Bali

Hubungan dengan Pasien : Anak

Alamat :Jl.Tukad Balian

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
 a) Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang dengan keluhan Nyeri Pinggang kurang lebih selama 3 hari
b) Saat Pengkajian
Pasien mengeluh Nyeri pinggang menjalar kepunggung kurang lebih selam 3 hari
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang. Dilakukan
pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah lengkap dan USG.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pernah menderita ( hipertensi)
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan
tidak normal, asma) : Tidak
5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? -
- Riwayat operasi sebelumnya : -
- Riwayat anestesi sebelumnya : -
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? tidak
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:2
Jumlah anak :2
Mensturasi terakhir:-
Menyusui: -
6)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
- Obat yang pernah dikonsumsi:-
- Obat yang sedang dikonsumsi:-
7)Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8)Kebiasaan :
- Merokok : tidak , jika ya,jumlah : -
- Alkohol : tidak , jika ya,jumlah : -
- Kopi/teh/soda : tidak , jika ya,jumlah : -
 - Olahraga rutin : tidak , jika ya,jumlah :-
c. Pola Kebutuhan Dasar
1)Udara atau oksigenasi :
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Normal
- Alat bantu pernafasan : Tidak ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : Normal
- Alat bantu pernafasan : Tidak Ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak Ada
2)Air / minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 8 gelas
- Jenis : Air
- Cara : Oral
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :Tidak ada
Saat Ini
- Frekuensi : 8 gelas
- Jenis : Air mineral
- Cara : Oral
- Minum Terakhir : 2 jam yang lalu
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3x sehari
- Jenis : Padat (seperti ikan, nasi, ayam,sayur-sayuran)
- Porsi : normal
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai :-
- Napsu makan : Baik
- Puasa terakhir :-
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : 2-3x sehari
- Jenis : Lunak
 - Porsi : sedikit
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai : -
- Napsu makan : kurang baik
- Puasa terakhir :-
- Keluhan : kehilangan nafsu makan
- Lainnya :-
4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2x sehari
- Konsistensi : Keras
- Warna : Kuning
- Bau : Khas feces
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 1x sehari
- Konsistensi : Keras
- Warna : kuning
- Bau : Khas Feces
- Cara (spontan/dg alat) : dibantu
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 4-5x/hari
- Konsistensi : cair
- Warna : Jernih
- Bau : Khas urine
- Cara (spontan/dg alat) : mandiri
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 5-8x/hari
- Konsistensi : cair
- Warna : Jernih
- Bau : Khas urine
- Cara (spontan/dg alat) : dengan alat
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :Tidak ada
 5)Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
c) Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 6-8 jam , siang 2-3
Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? iya
- Berapa jam anda tidur: malam 4 jam , siang 1-2 jam
6)Interaksi sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: Berjalan dengan
baik
7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : iya
- Rasa Nyaman : Kurang nyaman
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Baik
8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai
dengan potensinya.:
- Konsumsi vitamin : kadang-kadang
- Imunisasi : kadang-kadang
- Olahraga : kadang-kadang
- Upaya keharmonisan keluarga : Baik
- Stres dan adaptasi : Tidak

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Motorik : 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 80 x/menit, Suhu = 3 6 0 C, TD = 120/80 mmHg,
RR = 20 x/menit, Skala nyeri: 3
BB: 40 Kg, TB: 155 cm, BMI: 16,64
2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong ), kesimetrisan (-), hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah
(-), trepanasi ( - ).
  Palpasi :
Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (tidak)
3) Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Ekspresi wajah (meringis), dagu kecil (-), Edema (-), kelumpuhan otot-otot fasialis (-),
sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-)
4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( - )
-Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
-Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka (-),
benjolan ( - )
-Bulu mata ( tidak rontok)
-Konjunctiva dan sclera : perubahan warna normal
-Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + )
-Kornea : warna bening
-Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
-Ketajaman Penglihatan ( Baik )
-Penggunaan kontak lensa: tidak
-Penggunaan kaca mata: tidak
 Palpasi
-Pemeriksaan tekanan bola mata : normal
-Lainnya: Tidak ada
5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
-Amati bagian telinga luar : bentuk normal
-Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen (-).
-perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
-Tes kepekaan telinga : normal
6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( tidak ada pembengkakan)
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran/polip ( - )
- pernafasan cuping hidung ( - ).
7) Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis )
tidak ada, warna bibir pucat, lesi ( - ), bibir pecah ( - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi palsu
( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + )
- Lidah : Warna lidah : merah, Perdarahan ( - ), Abses ( - )
 - Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : normal uvula ( simetris ), Benda asing :
( tidak )
- Tonsil : T 0
- Perhatikan suara klien : ( tidak )
8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut (-), perubahan warna ( - ),
massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran ( - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : ( + ),
menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: tidak
 Palpasi
- Kelenjar tiroid: (-)
- Vena jugularis : (-), tekanan : normal
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : ( + ),
menggunakan collar : ( - )
9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
 Inspeksi
- Bentuk (simetris), pembengkakan (- ).
- Kulit payudara : warna normal, lesi ( - )
- Areola : perubahan warna ( - )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
 Palpasi
- Nyeri tekan ( - ), dan kekenyalan (lunak), benjolan massa ( - )
10) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest)
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal (-),
Sternomastoid ( - )
- Pola nafas : (Eupnea)
- Batuk (- )
 Palpasi
- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
 Perkusi
 - Area paru : ( sonor )
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih ) ,
 Area Bronchial : ( bersih )
 Area Bronkovesikuler : ( bersih )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub
(-)
b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran : ( - )
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat ) Lainnya (-)
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Lainnya (-).
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras ), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal ), (keras ), ( reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm (-), Murmur ( -)
Lainnya (-)
11) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( datar )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+)
- Lainnya (-)
b) Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 40x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
Lainnya (-)
c) Perkusi :
Tympani ( - ), dullness ( - ), Lainnya (-)
d) Palpasi
Distensi ( - ), Difans muskular ( -) Palpasi
Hepar :
Nyeri tekan ( + ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan (halus), tepi hepar
(tumpul) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
 Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral (
+ ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).
Lainnya (-)
12) Pemeriksaan Tulang Belakang :
 Inspeksi
Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-)
Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (terbatas) Lainnya: (-)
 Palpasi
 Fibrosis (-), HNP (-)
 Lainnya : (-)
13) Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
- Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
- Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
- Terpasang kateter (+/-), Lainnya:………………
 Palpasi
- Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
- Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
- Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
- Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma (
+ / - ), Tumor testiscular ( + / - ), Lainnnya........................
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Lainnya…………
b) Pada Wanita
Inspeksi
- Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ),
peradangan ( - ).
- Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
- Terpasang kateter (-)
- Lainnya : (-)
14) Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ) Perineum :
jahitan ( - ), benjolan ( - )
Lainnya : (-)
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher (-)
Lainnya : (-)
15) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
 -Fraktur (-), lokasi fraktur (-), jenis fraktur : (-)
kebersihan luka (-), terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( -)
Palpasi
- Edema : 0 ( 1 – 4)
- Lakukan uji kekuatan otat : 4( 1 – 5 )
b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -)
- Fraktur (-), lokasi fraktur (tidak ada fraktur)., jenis fraktur
(tidak ada) kebersihan luka (-)., terpasang gips (-),Traksi ( - ), atropi otot (-)
 Palpasi
- Edema : 0 (1 – 4 )
- Lakukan uji kekuatan otot :4 ( 1 – 5 )
- Lainnya:………………
Kesimpulan palpasi ekstremitas:
 Edema : - -
- -

 uji kekuatan otot : 4 4

4 4
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah (-) riwayat kejang
( -), penurunan tingkat kesadaran (-), riwayat pingsan ( -), tanda-tanda TIK lainnya: (-)
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) : normal
Nervus III, Ocumulatorius : normal
Nervus IV, Throclear : normal
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : normal
- Cabang maxilaris : normal
- Cabang Mandibularis : normal
 Nervus VI, Abdusen : normal
Nervus VII, Facialis : normal
Nervus VIII, Auditorius : normal
Nervus IX, Glosopharingeal : normal
Nervus X, Vagus : normal
Nervus XI, Accessorius : normal
Nervus XII, Hypoglosal .: normal
3. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi ( -) kekuatan otot : 4
4. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul normal, benda tajam normal
Menguji sensasi panas / dingin normsl, kapas halus normal. minyak wangi normal
5. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + )
b. Reflek chaddok ( + )
c. Reflek schaeffer ( + )
d. Reflek oppenheim ( + )
e. Reflek gordon ( + )

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil

WBC 4.95 10e3/uL

NEU 3.99-80.7%

LYM 579-11.7%

MONO 341-6.89%

EOS 021-422%

BASO 015-305%

RBC 3.16 10e6/uL

HGB 9.18 g/dL

HCT 29.0%
 MCV 91.7 fL

MCH 29.0 pg

MCHC 31.7g/dL

RDW 15.0%

PLT 186 10e3/uL

MPV 4.33 fL

b. Pemeriksaan USG :

4. Therapi Saat Ini:

- Ketolorac 1 amp (IV),
- Captropil 1x 25 mg
- Meloxium 2x1,
- Vitamin D Complex 1x1
 B. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

DS: Agen cedera fisik Nyeri akut

-Klien Mengatakan nyeri pada daerah
pinggang yang dirasakan menjalar ke
punggung dan perut
1
-Klien mengatakan nyeri pada saat
bergerak

DO:
-Klien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 3
- Saat klien duduk nyeri terasa berat

DS: Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur

-Klien mengatakan tidak bisa tidur, tidur ditandai dengan mengeluh
hanya 4 jam dalam sehari sulit tidur
-Klien mengatakan kurang istirahat
2
DO:
-Klien tampak berbaring ditempat tidur
-Klien tampak susah tidur
-TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36 °c
RR : 20x/menit

II. Problem ( Masalah)

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Pola Tidur
 III.Rencana Intervensi
Nama : Ny.A No. CM : 164734
Umur : 79 Dx : Apendiksitis
Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Sahadewa 3

No Problem ( Masalah ) Rencana Intervensi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Mengkaji TTV pasien
dengan agen cedera fisik tindakan keperawatan
3x24 jam nyeri pada 2. Lakukan Pengkajian nyeri secara
klien diharapkan komprehensif
berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : 3. Observasi reaksi non verbal
 Skala nyeri ketidak nyamanan
berkurang atau
menurun. 4. Kaji kultur budaya yang
 Mampu mempengaruhi respon nyeri
mengontrol
nyeri 5. Gunakan Teknik komunikasi
 Melaporkan terapeutik untuk mengetahui
bahwa nyeri pengalaman nyeri
berkurang
dengan 6. Berikan analgetic untuk
menggunakan mengurangi nyeri klien
manajemen
nyeri
 Mampu
mengenali Nyeri
 Menyatakan
rasa aman
setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital
dalam rentang
normal
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi pola aktivitas
berhubungan dengan hambatan intervensi selama 2 jam, dan tidur
lingkungan mengeluh sulit maka pola tidur
tidur membaik, dengan 2. Mengidentifikasi factor
kriteria hasil : pengganggu tidur
 Keluhan sulit
tidur menurun 3. Mengidentifikasi obat tidur yang
 Keluhan sering dikonsumsi
terjaga menurun
 Keluhan pola 4. Memodifikasi lingkungan
tidur berubah
menurun
 Keluhan 5. Memfasilitasi menghilangkan
istirahat tidak stress sebelum tidur
cukup menurun
 Kemampuan 6. Mengajurkan mentetapkan jadwal
beraktivitas tidur rutin
meningkat 7. Mengajurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur.
 IV. Implementasi dan Evaluasi
Nama : Anom Wangi Dw Ayu No.CM : 164734
Umur : 79 Tahun Diagnosa : Low
Intake
Jenis kelamin : Perempuan Ruangan: Sahadwa3

No Tanggal/j Problem Tindakan Evaluasi Para

am (Masalah f
Kesehatan )
1 04/01/2021 Nyeri Akut 1. Mengkaji TTV pasien S:
TD : 120/80 mmHg -Klien Mengatakan nyeri pada
N : 80x/menit daerah pinggang yang
S : 36 °c dirasakan menjalar ke
RR : 20x/menit punggung dan perut
-Klien mengatakan nyeri pada
2. Melakukan Pengkajian nyeri saat bergerak
secara komprehensif

3. Mengobservasi reaksi non O:

verbal ketidak nyamanan
4. Kaji kultur budaya yang
mempengaruhi respon nyeri
5. Gunakan Teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
6. memberikan analgetic untuk
mengurangi nyeri klien
2 04/01/2021 Gangguan Pola 1. Mengidentifikasi pola
Tidur aktivitas dan tidur
2. Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur
3. Mengidentifikasi obat tidur
-Klien tampak meringis
kesakitan
- Skala nyeri 3
- Saat klien duduk nyeri terasa
berat
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Melakukan Pengkajian
nyeri secara komprehensif
2. Mengobservasi reaksi non
verbal ketidak nyamanan
3. Kaji kultur budaya yang
mempengaruhi respon
nyeri
4. Gunakan Teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
5. Memberikan analgetic
untuk mengurangi nyeri
S:
-Klien mengatakan tidak bisa
tidur, tidur hanya 4 jam dalam
sehari
-Klien mengatakan kurang
 yang dikonsumsi istirahat
4. Memodifikasi lingkungan
5. Memfasilitasi O:
menghilangkan stress -Klien tampak berbaring
sebelum tidur ditempat tidur
6. Mengajurkan mentetapkan
-Klien tampak susah tidur
jadwal tidur rutin
7. Mengajurkan menghindari -TTV
makanan/minuman yang TD : 120/80 mmHg
mengganggu tidur. N : 80x/menit
S : 36 °c
RR : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
8. Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
9. Mengidentifikasi
factor pengganggu
tidur
10. Mengidentifikasi obat
tidur yang dikonsumsi
11. Memodifikasi
lingkungan
12. Memfasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
13. Mengajurkan
mentetapkan jadwal
tidur rutin
14. Mengajurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur.

V. Catatan Perkembangan
 No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan TTD
Kesehatan Pelaksana
1 04/01/2021 Nyeri Akut S:
-Klien Mengatakan nyeri pada daerah
pinggang yang dirasakan menjalar ke
punggung dan perut
-Klien mengatakan nyeri pada saat bergerak

O:
-Klien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 6
- Saat klien duduk nyeri terasa berat
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Melakukan Pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Mengobservasi reaksi non verbal
ketidak nyamanan
3. Kaji kultur budaya yang
mempengaruhi respon nyeri
4. Gunakan Teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
5. Memberikan analgetic untuk
mengurangi nyeri

2 04/01/2021 Gangguan Pola Tidur S:

-Klien mengatakan tidak bisa tidur, tidur
hanya 4 jam dalam sehari
-Klien mengatakan kurang istirahat

O:
-Klien tampak berbaring ditempat tidur
-Klien tampak susah tidur
-TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36 °c
RR : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
 Mengidentifikasi factor pengganggu
tidur
 Mengidentifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
 Memodifikasi lingkungan
 Memfasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
 Mengajurkan mentetapkan jadwal tidur
rutin
 Mengajurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur.