ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN

ANESTESI…………
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 22 Thn
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Makasar Indonesia
Status perkawinan` : Belum Menikah
Golongan darah :A
Alamat : Bumi tamalanrea Permai
No. CM : 13021
Diagnosa medis : Fraktur Humerus 1/3 Distal
Tindakan Operasi : Orif
Tanggal MRS : 10 Oktober 2020
Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2020 Jam Pengkajian: 11:05 Wita
Jaminan : Bpjs

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 46 Thn
 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Makasar indonesia
Hubungan dg Klien : Anak Kandung
Alamat : Bumi tamalanrea Permai

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Luka terbuka pada lengan tangan kanan

b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan Nyeri pada daera luka

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD tanggal 10 Oktober 2020 pukul 13.00 wita dengan
keadaan luka robek pada daerah lengan tangan kanan. pasien mengatakan nyeri
pada lengan tangan kanannya, nyeri pasien terasa di tusuk-tusuk pada bagian
lengan tangan kanan sampai menjalar ke tubuh dan skala nyeri 7, nyeri yang
dirasakan saat pasien mengerakan tangannya.
Setelah itu dilakukan operasi tanggal 10 Oktober 2020 pukul 15.30 Wita.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit diabetes melitus,
hipertensi, kardiovaskuler, asma, anemia, pingsan, mengorok

4) Riwayat Penyakit Keluarga

 Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit keturunan
seperti diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak normal,
asma

5) Riwayat Kesehatan
- Pasien baru pertama masuk Rumah Sakit
- Riwayat operasi sebelumnya : Tidak Ada
- Tidak pernah mendapatkan transfusi darah

6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:

a) Obat yang pernah dikonsumsi: vitamin c dan paracetamol
b) Obat yang sedang dikonsumsi: Pemberian analgesic asam fenamat 3 x 1
tablet , Paracetamol 650gr 3x1, ondansentron 4mg 2x1, Inj antrain 3x2ml.
Rl 500 ml/20tpm/mnt

7) Riwayat Alergi : tidak ada

8) Kebiasaan :
a) Merokok : tidak ada
b) Alkohol : tidak ada
c) Kopi/teh/soda : tidak ada

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : tidak ada
- Alat bantu pernafasan :tidak ada
- Sirkulasi udara : baik
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : tidak ada
 - Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara :baik
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 6-7x/gelas (250ml)
- Jenis : Cair
- Cara : Melalui oral (mandiri)
- Minum Terakhir :21.00 Wita
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
-
Saat Ini
- Frekuensi : 3-5 x (200ml)
- Jenis : Cair
- Cara : Oral (mandiri)
- Minum Terakhir : 09.00 wita
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3 x sehari
- Jenis : padat (nasi,sayur,ikan dan daging)
- Porsi : 1 porsi orang dewasa
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : bakso dan nasi goreng
- Napsu makan : baik
- Keluhan : tidak ada
 - Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 2 x sehari
- Jenis : padat (nasi,sayur,ikan dan daging)
- Porsi : ½ dari porsi orang dewasa
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai : Tidak ada
- Napsu makan : kurang nafsu makan
- Puasa terakhir : 13.00 WIta
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2 x sehari
- Konsistensi : padat/cair
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : Khas Feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

Saat ini
- Frekuensi : Tidak ada
- Konsistensi : Tidak ada
- Warna : Tidak ada
- Bau : Tidak ada
- Cara (spontan/dg alat) : Tidak ada
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
 b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 4-5 x sehari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : 2 x sehari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : di bantu oleh keluarga
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Pasien tidak perna mengalami insomnia
 - Pasien tidur malam 7 jam, tidur siang 2 jam
Saat ini
- Tidak pernah mengalami insomnia
- Pasien tidur malam 5 jam, tidur siang 15 mnt

6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman baik

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : pasien merasa aman
- Rasa Nyaman : pasien mengatakan nyeri pada lengan tangan kanannya,
nyeri pasien terasa di tusuk-tusuk pada bagian lengan tangan kanan sampai
menjalar ke tubuh dan skala nyeri 7, nyeri yang dirasakan saat pasien
mengerakan tangannya. pasien merasakan cemas dan kawatir akan tindakan
operasi yang akan dia jalani, pasien tampak sering bertanya-tanya
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Puskesmas terdekat

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : Vitamin C
- Imunisasi : Tidak ada
- Olahraga : Tidak rutin
- Upaya keharmonisan keluarga: Peknik dengan keluarga
- Stres dan adaptasi : Baik

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal: 5, Motorik 6, Mata :4
Penampilan : sakit berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 112x/menit, Suhu =36,4 0 C, TD = 120/90mmHg,
RR =22x/menit, Skala Nyeri: 7
BB:54Kg, TB:156Cm, BMI:22,2

b. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+),Luka ( - ), Palpasi :
Nyeri tekan ( - )

c. Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Ekspresi wajah (tegang), dagu kecil (-), Edema (-),
kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-)
Lainnya: Tidak ada

d. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
- Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ),
benjolan ( - )
- Bulu mata ( tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : sclera putih konjungtivita Pucat
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor ( - )
- Kornea : warna bening
- Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik )
- Penggunaan kontak lensa: tidak
 - Penggunaan kaca mata: tidak
- Lainnya: Tidak ada

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : Dengan tonometry normal,dengan palpasi Taraba
tidak terdapat benjolan.
Lainnya: Tidak ada

e. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk normal dan semetris ukuran normal berwarna
coklat kepucatan
Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen (-).
- perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
- Tes kepekaan telinga :
Tes bisik masih bisa didengar
Dengan arloji bisa didengar
Uji weber : seimbang
- Lainnya: Tidak ada

f. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak adanya
pembengkakan)
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran/polip ( - )
- pernafasan cuping hidung ( - ).
- Lainnya ; Tidak ada
g. Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis tidak ada), warna bibir pucat, lesi ( - ), bibir pecah ( - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi
palsu ( + ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + )
- Lidah : Warna lidah : berwarna merah pucat, Perdarahan ( - ), Abses ( - ),
Ukuran ...
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : bau tidak sedap uvula ( simetris ),
Benda asing : ( tidak )
- Tonsil : Adakah pembesaran tonsil T 0
- Mallampati : I
- Perhatikan suara klien : ( tidak )
- Lainnya: Tidak ada

h. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna (
- ), massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran ( - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( - ), ekstensi : ( - ), fleksi : ( -
), menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: ya
- Lainnya: Tidak ada

 Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran : <25 ml, intensitas……….
- Vena jugularis : tekanan : …….
 - Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( - )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( - ), ekstensi : ( - ), fleksi :
( - ), menggunakan collar : ( - )

i. Pemeriksaan Torak
 Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest),susunan ruas tulang belakang (normal),bentuk
dada (simetris), keadaan kulit bersih dan sehat
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - )
- Pola nafas : ( Eupneu)
- Batuk ( - )
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama)
 Perkusi
Area paru : ( sonor )
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih ) ,
 Area Bronchial : ( bersih )
 Area Bronkovesikuler : ( bersih )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - )

 Pemeriksaan Jantung
  Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran -cm

 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat)

 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Normal ( N = ICS II )
Batas bawah : Normal ( N = ICS V)
Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal ), ( keras ), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal ), (keras), ( reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - )

j. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( datar )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena ( - )
- Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ( N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi ( - )
- Perkusi : Tympani ( - ), dullness ( - ), Lainnya: Tidak ada
- Palpasi
- Distensi ( - ), Difans muskular ( - )
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan (halus ), tepi
hepar (tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
 - Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).

k. Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis ( - ), Scoliosis ( - ), Lordosis ( - )
Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa/terbatas)
- Lainnya: Tidak ada
- Palpasi:
Fibrosis ( - ), HNP ( - )
Lainnya : Tidak ada

l. Pemeriksaan Genetalia
Tidak melalukan pemeriksaan.

m. Pemeriksaan Anus
Tidak melalukan pemeriksaan.
n. Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - )
Fraktur (+), lokasi fraktur Lengan kanan, jenis fraktur terbuka pada ½ distal
pada lengan kanan kebersihan luka kurang bersih, terpasang gips (+), atropi
otot (-)
IV line: terpasang di tangan kiri, ukuran abocatch 20 G, tetesan: 28x/mnt
 Palpasi
Perfusi: baik
 CRT : <2dtk
Edema : ( 0 )
Lakukan uji kekuatan otat : ( 5455 )

b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
Fraktur (-)
 Palpasi
Perfusi: Baik
CRT: <2dtk
Edema : ( 0 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema : 1 1

1 1

5 1
- uji kekuatan otot : 5 5

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( - ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual –muntah ( + )
riwayat kejang ( - ), penurunan tingkat kesadaran ( - ), riwayat pingsan ( - ), tanda-
tanda TIK ( - )
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ): Normal
 Nervus III, Ocumulatorius : Normal
Nervus IV, Throclearis : Normal
Nervus V, Thrigeminus : Normal
- Cabang optalmicus : Normal
- Cabang maxilaris : Normal
- Cabang Mandibularis : Normal
Nervus VI, Abdusen : Normal
Nervus VII, Facialis : Normal
Nervus VIII, Auditorius: Normal
Nervus IX, Glosopharingeal: Normal
Nervus X, Vagus :Normal
Nervus XI, Accessorius :Normal
Nervus XII, Hypoglosal : Normal
3. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + / -), benda tajam ( + / -), Menguji sensasi
panas / dingin ( + / -), kapas halus ( + / -).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( - )
b. Reflek chaddok ( - )
c. Reflek schaeffer ( - )
d. Reflek oppenheim ( - )
e. Reflek gordon ( - )
3. Data Penunjang Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 12,9 13-16 g/dl
Leukosit 17400 5000-10.000/ul
Hematokrit 40 P40-48,w37-43%
Eritrosit 4,47 P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
Trombosit 351000 150.000-400.000/ul
LED 21 P0-10, W 0-15 mm/j
Eosinofil 3 0-1%
Basofil 0 1-4%
Batang 0 2-5%
Segmen 62 40-70%
Limfosit 31 19-48%
Monosit 4 3-9%
PT 12,5 9,8-13 detik
APTT 38,0 36-76 detik
Gol darah A
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapat : Hb 12 g/dl, leukosit 17400/ul,
hematokrit 40%, trombosit 351000/ul, PT 12,5 detik, APTT 38,0 detik.

b. Pemeriksaan Radiologi : Foto rontgen

Hasil Pemeriksaan radiologi Fraktur humerus ½ distal

4. Therapi Saat ini :

a. Pemberian infus Rl 28 tetes/menit
b. Pemberian analgesic asam fenamat 3 x 1 tablet ,
c. Paracetamol 650gr 3x1,
d. ondansentron 4mg 2x1,
e. Inj antrain 3x2ml.
5. Kesimpulan status fisik (ASA):
ASA I : Pasien masuk tanpa penyakit penyerta
6. Pertimbangan Anestesi
a. Jenis Anestesi: General Anestesi
b. Teknik Anestesi: General Anestesi dengan teknik semi closed circuit sistem dengan
NTT non kingking no 30, Respirasi : Pernafasan spontan, Posisi: Supinasi
c. Obat2an Anestesi
Premedikasi Ondansentron 4 mg/IV,
Midazolam 2mg
Induksi Propofol 100 mg/IV,
Fentanyl 100 mg/IV
Relaksasi Neveron 30 mg/IV
Medikasi tambahan Cefotaxime 1 gr IV,
Ketorolac 30 mg/IV,
Tramadol 100 gr/IV
Maintenance O2 2 lt, N2O 2 lt ,
isoflurance 2 vol%
Obat emergensi : Ephedrin 15 mg2.
Asam Traneksamat 1000 mcg

d. Persiapan Alat dan Mesin

1) STATICS
a) Scope : Stetoskop dan laringoskop
b) Tube : Pipa trakea dengan balon
c) Airway : Guedel, orotracheal airway, nasotracheal airway (untuk menahan
lidah pasien agar tidak menyumbat jalan napas)
d) Tape : Plester untuk fiksasi - Introducer : Stilet untuk memandu pipa trakea
e) Connector : Penyambung pipa dan peralatan anestesi
f) Suction : Penghisap lender, ludah, dan sebagainya
2) Alat-Alat Resusitasi
a) Alat bantu napas
b) Laringoskop
c) Endotracheal Tube
d) Suction
e) Defibrillator
3) Alat Pantau Tekanan Darah
 4) suhu Tubuh
5) EKG
6) Pulse Oxymeter
7) Capnografi (sesuai indikasi)
8) Kartu Catatan Medik Anesthesia
9) Selimut Penghangat (khusus untuk bayi dan orang tua)

e. Mesin Anestesi
1) Pastikan mesin dan peralatan kaitanya tidak ada kerusakan dan sambungannya
sudah benar
2) Pastikan alat penguap (vaporizer) terisi obat, penutupnya tidak longgar atau bocor
3) Pastikan sambungan silinder gas atau pipa gas ke mesin sudah benar
4) Pastikan flowmeter sudah berfungsi dengan baik - Periksa aliran gas O2 dan N2O
5) Cairan Pengganti
a) Pra Operasi : Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml/kg
BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10˚C kebutuhan cairan bertambah 10-15 %.47
b) Selama Operasi : 6 ml / kgBB/jam
c) Setelah Operasi : Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan
deficit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.

2) Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI
1 DS : Persiapan anestesi Resiko Cedera
- Pasien akan dilakukan
Anestesi
operasi dengan tindakan
Tindakan anestesi
 ORIF
Resiko Cedera Anestesi
DO :
- Pasien direncanakan
tindakan operasi ORIF
- Persiapan pasien
belum disiapkan
secara keseluruhan
- ASA 1
- Jenis Anestesi: General
Anestesi
- Teknik Anestesi: General
Anestesi dengan teknik
semi closed circuit sistem
dengan NTT non kingking
no 30, Respirasi :
Pernafasan
- spontan, Posisi: Supinasi
2 DS : Agen injury fisik Nyeri Akut
 R : Nyeri di daerah
tangan kanan.
Kerusakan jaringan
 T: pasien mengatakan
Sakit miring kanan
Inflamasi pada daerah fraktur
DO : Pasien Tampak
 Sakit berat
 P : Nyeri luka area Nyeri Akut
fraktur
 Q : Seperti tersayat
 S : 7 dari (1-10)
 TTV
 Nadi=115x/menit
 TD=110/70 mmHg
 RR = 20 x/menit
DS: Ketakutan pada tindakan Ansietas
 pasien merasakan cemas
pembedahan
 dan kawatir akan
tindakan operasi yang
Kurang pengetahuan
akan dia jalani,
DO:
 tingkat kecemasan
( sedang) Ansietas
 pasien tampak gelisah
dan cemas,
 kondisi wajah : tampak
takut
 Perhatikan ekspresi
wajah : meringis dan
tegang
 pasien tampak sering
bertanya-tanya

II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: - Agen Anestesi PK Disfungsi
Pernapasan
DO:
Depresi Pusat
 Ekspansi dada simetris
Nafas/medulla
 SpO2: 79 %
oblongata
 RR: 22 x/menit
 Ventilasi oksigen Disfungsi
dengan bantuan Pernafasan
Face Mask
PK Disfungsi Pernapasan
 Pasien teranestesi
2 DS: - Fraktur humerus ½ distal Risiko Cedera
DO:
Trauma Pembedahan
 Pasien dengan diagnosa Tindakan ORIF
fraktur humerus ½ distal
pada extremitas atas
 Pasien akan dilakukan
Risiko Cedera Trauma
operasi dengan tindakan
ORIF Pembedahan
 Persiapan mesin
anestesi
 Persiapan jalan nafas
STATIC
  Lama operasi ± 1-3 jam

DS: Agen anestesi PK Disfungsi

DO: Kardiofaskular
 TD: 130/90 mmHg Deperesi miokard
 Nadi: 110 x/menit
 MAP: 103
 Gambaran EKG: Sinus Disfungsi janrung/vascular
Tachicardia
 Irama Jantung: Reguler
PK disfungsi kardiofaskular
DS : - Tindakan PK Disfungsi
DO:
Pembedahan sirkulasi
CRT: 2 detik
TD: 130/90 mmHg
Nadi 110 x/menit
Akral teraba dingin perdarahan
Tidak terjadi kehilangan
darah
Disfungsi sirkulasi
 Membran mukosa pucat
II. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: Sisa agen anestesi PK Disfungsi

DO: termoregulasi
 Akral dingin
Vasodilatasi
 Suhu tubuh : 35,9 oC
 Suhu lingkungan
PK Disfungsi termoregulasi
operasi : 20 oC
 Pasien masih dalam
pengaruh anestesi
umum

 Faktor Predisposisi Nyeri Procedure invasif Resiko Nyeri

Operasi
Setelah Operasi:
- DS: Terputusnya jaringan

Klien mengatakan nyeri

Luka jahit post operasi
pada luka jahitan (lengan
 kanan), terutama jika
digunakan untuk
Resiko Nyeri Operasi
aktifitas.
P: nyeri pada luka
jahitan, jika digunakan
untuk bergerak, nyeri
berkurang pada waktu
istirahat.
Q: terasa tersayat-sayat
R: daerah fraktur atau
luka
S: skala nyeri 4-6
T: nyeri hilang timbul

II. Problem ( Masalah )

a. PRE ANESTESI
1. Resiko Cedera Anestesi
2. Nyeri Akut
3. Ansietas
b. INTRA ANESTESI
1. PK Disfungsi Respirasi
2. PK Disfungsi Kardiovaskuler
3. Resiko Cedera Trauma pembedahan
 4. PK Disfungsi Respirasi
c. PASCA ANESTESI
1. PK Disfungsi termoregulasi
2. Resiko Nyeri Operasi
III.Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama : Tn. A No. CM : 13021
Umur : 22 Dx : Fraktur Humerus ½ distal
Jenis kelamin : Laki-Laki Ruang : Mawar

N Problem(Masalah) Rencana Intervensi Tgl/ Implementasi Evaluasi Nama

Tujuan Intervensi Jam
o &
Paraf
1 Resiko Cedera Setelah diberikan 1. Lakukan persiapan 1. Melakukan persiapan S: Nanda
Anestesi Asuhan sebelum pembedahan sebelum pembedahan
 Pasien
Keperawatan 2. Lakukan informed 2. Melakukan Informed mengatakan siap
anestesi selama 1 x consent Consent dan bersedia
30 menit diharapkan 3. Kaji status nutrisi pasien 3. Mengkaji status nutrisi untuk dilakukan
tidak terjadi Risiko (menimbang BB) pasien dengan tindakan anestesi
Cedera Anestesi 4. Anjurkan pasien untuk meninmbang BB
 Pasien
dengan kriteria berpuasa 4. Menganjurkan pasien mengatakan telah
hasil : 5. Anjurkan pasien untuk untuk berpuasa menjalani semua
 Pasien siap untuk mengosongkan kadung
5. Menganjurkan pasien instruksi dokter
dilakukan kemih sebelum operasi untuk mengosongkan anestesi
tindakan anestesi 6. Lakukan balance cairan kandung kemih sebelum  Pasien
7. Lepaskan aksesoris
 Pemilihan teknik 8. Lakukan latihan pra operasi
anestesi yang anestesi 6. Melakukan balance
tepat sesuai 9. Pantau penyulit yang akan cairan dengan RL 500ml
kondisi pasien terjadi 7. Melepaskan aksesoris
10. Tetapkan kriteria
8. Melakukan latihan pra
mallampati
anestesi teknik relaksasi
11. Tentukan status fisik nafas dalam dan distraksi
menurut ASA
9. Memantau penyulit yang
12. Delegasi dalam
akan terjadi
pemberian obat
10. Menetapkan kriteria
pramedikasi
malampati hasil
13. Kolaborasi penetapan
malampati 1
teknik anestesi
11. Menentukan ASA, hasil
ASA 1
12. Melakukan delegasi
dalam pemberian obat
pramedikasi
(Ondancetron 4mg,
(IV), Midazolam 2mg
13. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian
mengatakan telah
berpuasa dari pk.
±3 jam
O:
 Pasien tidak
memakai
aksesoris apapun
 BB pasien: 66 kg
 Lama puasa: 3
jam
 Loading cairan
RL : 500 ml
 Pasien tampak
mampu
melakukan
teknik relaksasi
(mengatur nafas)
 Skor Malampati
1, ASA 1
 Teknik anestesi
yang ditetapkan
 teknik anestesi, General Anestesi
hasilnya teknik yang dengan teknik
dipakai General semi closed
Anestesi dengan circuit sistem
metode semi close dengan NTT non
kingking no 30.

A : Risiko Cedera
Anestesi tidak
terjadi, masalah
teratasi

P : Pertahankan
kondisi pasien

Nyeri akut Setelah diberikan 1. Observasi TD, Nadi, 1. Mengobservasi S: Nanda

Asuhan Skala Nyeri Pasien TD,Nadi, Skala Nyeri  P: Pasien
Keperawatan 2. Ajarkan Teknik distraksi Pasien mengatakan
anestesi selama 1x pernapasan diagfragma masih merasakan
30 menit diharapkan 3. Berikan posis nyaman 2. Mengajarkan teknik nyeri
skala Nyeri pasien bagi pasien distraksi pernapasan  Q: Pasien
berkurang dengan 4. Kolaborasi dengan dokter diagfragma mengatakan
kriteria hasil: anestesi dalam pemberian nyeri seperti
 Skala nyeri analgetik 3. Berikan posis nyaman tersayat-sayat
sedang (4-6), bagi pasien  R: Pasien
VAS < 7 mengatakan
 TD dalam batas 4. Melakukan tindakan nyeri pada
normal:90/60 delegatif dalam daerah tangan
mmHg, < 130/90 pemberian ketorolak kananan
mmHg 30 mg melalui IV  S: Skala nyeri 6-
 Nadi dalam batas Perset 7
normal: 60 – 100  T: Nyeri muncul
x/menit saat miring kiri
 Wajah pasien dan kanan
tampak tidak O:
meringis  TD: 130/90
mmHg
 Nadi: 102
x/menit
 Pasien tampak
sedikit meringis

A:
Masalah belum
 teratasi
P: Pertahankan
Intervensi
Ansietas Setelah diberikan 1. Observasi TD, Nadi 1. Mengobservasi Nadi S:
Asuhan 2. Jelaskan tentang dan TD  Pasien
Keperawatan prosedur pembedahan dan 2. Mejelaskan Tentang mengatakan
Anestesi selama 1x prosedur anestesi Prosedur pembedahan bersedia
30 menit diharapkan 3. Ajarkan Teknik distraksi anestesi menjalani
kecemasan pasien pernapasan diagfragma 3. Mengajarkan teknik operasi
dapat teratasi dengan 4. Berikan posisi nyaman distraksi pernafasan  Pasien
kriteria hasil: bagi Pasien diagfrakma mengatakan telah
 TD dalam batas 5. Kolaborasi dengan dokter 4. Memberikan posisi memahami
normal: > 90/60 6. Anestesi dalam nyaman bagi pasien tentang teknik
mmHg, < 130/90 pemberian (Posisi supinansi) anestesi yang
mmHg benzodiazepine 5. Melakukan Tindakan akan dilakukan
 Nadi dalam batas delegatif dalam O:
normal: 60 – 100 pemberian midazolam  Pasien tampak
x/menit 2mg tenang, tidak
 Pasien mau melalui IV perset gelisah
menjalani  TTV dalam batas
operasi normal (TD :
 Pasien tidak 120/80 mmHg, N
 gelisah : 80x/mnt)
 Pasien tidak  Pasien tampak
takut koperatif dalam
melakukan
teknik distraksi
pernapasan
diagfragma
 pasien nyaman
dengan posisi
supinansi
 Pasien telah
diberikan
premedikasi
midazolam 2
mg/iv

A: Masalah Teratasi

P: Pertahankan
Intervensi

ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

 Tanggal :
Kesadaran : Komposmentis Pemasangan IV line : □ 1 buah
Tekanan darah: 120/90mmHg, Nadi : 112x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik
RR : 22x/mnt Suhu : 360C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik
Saturasi O2 : 98% Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik
Gambaran EKG : Sinus Rytem Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik
Penyakit yang diderita : □Tidak ada
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada
Gigi palsu : □ Tidak ada
Alergi : □ Tidak ada
Kontak lensa : □ Tidak ada
Asesoris : □ Tidak Ada
CATATAN LAINNYA:

2) Intra Anestesi
Nama : Tn. A No. CM : 13021
Umur : 22 Thn Dx : Fraktur Humerus ½ Distal
Jenis kelamin : Laki-Laki Ruang : Mawar
N Rencana Intervensi Nama
Problem Tgl/ Implementasi
o Evaluasi &
(Masalah) Tujuan Intervensi Jam
Paraf
1 Risiko Setelahdiberikan 1. Monitoring perianestesi 1. Memonitoring S:
Cedera asuhan keperawatan 2. Lakukan persiapan perianestesi O:
Trauma anestesi selama 1 x 30 peralatan dan obat-obatan 2. Melakukan
 Persiapan
Pembedahan Menit diharapkan tidak sesuai dengan persiapan peralatan dan
perianestesi
terjadi Risiko Cedera perencanaan teknik obat-obatan sesuai dengan kelengkapan
Trauma Pembedahan anestesi perencanaan teknik data pasien
pada pasien dengan 3. Lakukan pemasangan alat anestesi lokasi yang
kriteria hasil: monitoring non invasive 3. Melakukan pemasangan akan di operasi

 Tidak adanya tanda- 4. Lakukan pemeliharaan alat monitoring non sign in teratasi

tanda trauma jalan napas invasive  Terpasang a;at

pembedahan 5. Lakukan pemasangan alat 4. Melakukan monitor nin
 Pasien tampak ventilasi mekanik pemeliharaan jalan Napas invansive

rilaks selama 6. Lakukan pengakhiran 5. Melakukan  Aalat ventilasi

operasi berlangsung tindakan anestesi pemasangan alat mekanik telah
 Tanda – tanda vital 7. Kolaborasi dengan SpAn ventilasi mekani terpasang

dalam batas normal apabila kondisi pasien 6. Melakukan pengakhiran 

TD: 110 – 120 / 70 memburuk tindakan anestesi
A: Masalah Teratasi
7. Melakukan
 – 80 mmhg Nadi : tindakan delegatif dalam P: Pertahankan
60 – 100 x/menit mempersiapkam Intervensi dengan

Suhu : 36-37°C menegemant kegawatan pemasangan alat

monitor invansif
RR : 16 – 20 darurat anestesi
x/menit
 Saturasi oksigen
>95% 5
 Pasien telah
teranestesi, relaksasi
otot cukup, dan
tidak menunjukkan
respon nyeri
 Tidak adanya
komplikasi anestesi
selama operasi
Berlangsung

2 PK Setelah diberikan 1. Observasi SpO2 dan RR 1. Mengobservasi SpO2 dan S: -

Disfungsi asuhan keperawatan 2. Observasi ekspansi dada RR O:
 Respirasi anestesi selama 1 x 30 3. Lakukan manajemen jalan 2. Mengobservasi ekspansi  Ekspansi dada
Menit diharapkan tidak napas dada simetris
terjadi PK Disfungsi 4. Lakukan Suction 3. Melakukan manajemen  SpO2: 93%
Respirasi pada pasien 5. Kolaborasi dengan dokter jalan napas dengan triple  RR: 14 x/menit
dengan kriteria hasil: anestesi dalam pemberian manuver  Terdengar suara
 Ekspansi dada oksigen sesuai kebutuhan 4. Melakukan Suction napas tambahan
simetris 5. Melakukan tindakan (snoring)
 SpO2 dalam batas delegatif dalam  Ventilasi oksigen
normal: 95 – 100 % pemberian 3Lpm dengan bantuan
 RR dalam batas FaceMask Pasien
normal: 16 – 20 teranestesi
x/menit A: masalah belum
 Suara napas bersih teratasi
 Tidak terdengar P: Pertahankan
suara napas intervensi
tambahan

3 PK Setelah diberikan 1. Observasi TD, Nadi, 1. Menobservasi TD, NAdi, S:

Disfungsi Asuhan Keperawatan MAP, EKG, Irama MAP, EKG, Irma Jantung
 Kardiovasku anestesi selama 1 x Jantung 2. Mengontrol Cairan masuk O:
ler 30 menit,diharapkan 2. Monitoring cairan masuk keluar  TD: 110/70
pasien tidak mengalami  dan cairan keluar 3. Melakukan tindakan mmHg
PK Disfungsi 3. Kolaborasi dengan dokter delegatif dalam  Nadi: 80 x/menit
Kardiovaskular pada anestesi dalam pemberian pre loading  MAP: 83%
pasien dengan kriteria permberian cairan cairan IVFD Ringer  Gambaran EKG:
hasil: 4. Kolaborasi dengan dokter Laktat 1000ml Sinus Rhytm
 TD dalam batas anestesi dalam pemberian 4. Melakukan tindakan  Irama Jantung:
normal: > 90/60 vasopressor delegatif dalam Reguler
mmHg, < 130/90 pemberian epherdin 15
mmHg mg A: Masalah tidak
 Nadi dalam batas terjadi
normal: 60 – 100
x/menit P:Pertahankan
 MAP dalam batas intervensi dengan
normal: 70 - 110 memonitoring tanda-
 Gambaran EKG: tanda vital dan EKG
Sinus Rhytm
 Irama Jantung:
Reguler
4 PK Setelah diberikan 1. Observasi TD, Nadi, 1. Mengobservasi TD, Nadi, S:
Disfungsi Asuhan Keperawatan CRT, Akral, Mukosa CRT, Akral, Mukosa bibir
Sirkulasi anestesi selama 1 x 30 bibir. 2. Mengobservasi O:
menit diharapkan PK 2. Observasi kehilangan kehilangan darah  CRT: 1 detik
Disfungsi Sirkulasi darah. 3. Melakukan tindakan  TD: 110/70
pasien tetap terjaga 3. Kolaborasi dengan delegatif dalam mmHg
dengan kriteria hasil: dokter anestesi dalam pemberian pre loading  Nadi 80
 TD dalam batas pemberian cairan cairan IVFD Ringer x/menit
normal: > 90/60 4. Kolaborasi dengan Laktat 1000ml  Akral teraba
mmHg, < 130/90 dokter anestesi dalam 4. Melakukan tindakan hangat
mmHg pemberian delegatif dalam  Membran
 Nadi dalam batas haemodinamik pemberian (asam mukosa
normal: 60 – 100 traneksamat 1000mg) merah muda
x/menit  Kehilangan
 CRT < 2 detik darah 500 ml
 Akral teraba hangat 
 Tidak terjadi A : Masalah Tidak
kehilangan darah Terjadi
 Membran mukosa P : - Pertahankan
tidak pucat intervensi
monitoring TTV
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus
1. Lengan Kiri Ukuran abocat 20 G Keterolac 20mg                    
Tramadol 50mg                      
CVC : Petidine 25 mg                     
Posisi   Epedrine 2ml                    
√ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata Milos 2 mg                     
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain                      
Premedikasi                      
□ Oral :Tidak Ada                      
□ I.M : Tidak ada                      
□ I.V: ondansetron 4mg                      
Induksi N2O / O2 / Air                     
□ Intravena : Propofol 20mg Gas : Isof/Sevo/Des %                    
□ Inhalasi : Sevofluran + O2 50:50
Tata Laksana Jalan nafas   RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200      
         
LMA No Jenis 16 180 + + + +
Trakhesotomi  N  12 160 + + + + + + + + + + + + + + + =
Bronkoskopi fiberoptik  Sis  8 180 140
160 120 v v v v v v v v
Glidescope  Dis
Lain-lain  + RR 140 100 v v v v v V v v v v
Intubasi 120 80 ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ v ˄ ˄ ˄
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka  □ Ki 100 60 ● ● ● ● ● ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄
□ Trakheostomi    80 40 ● ● ● ● ● ● ●
□ Sulit ventilasi :  60 20 ● ● ● ● ●
□ Sulit intubasi : 0            
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack            
Ventilasi                
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi :
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 98%                    
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg                    

Teknik Regional/Blok Perifer FiO2 100%                    

Jenis : Lain-lain :
Lokasi : Cairan infus ml 1500
Jenis Jarum / No : Darah ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Urin ml
Perdarahan ml 500
Obat-obat : Lama pembiusan : 3 jam, 35menit
Komplikasi : Lama pembedahan :1 jam 35 menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:PK Disfungsi Respirasi karenakan ada penumpukan sekret pada jalan nafas pasien berpotensi untuk ganguan respirasi
□ Gagal
INTRA ANESTESI
 3) Pasca Anestesi
Nama : Tn. A No. CM : 13021
Umur : 22 Thn Dx : Fraktur Humerus ½ distal
Jenis kelamin : Laki-Laki Ruang : Mawar
No Problem Rencana Intervensi Tgl/ Implementasi Evaluasi Nama
Tujuan Intervensi Jam
(Masalah) &
Paraf
PK Setelah diberikan 1. Observasi Suhu 1. Mengobservasi S: nanda
Disfungsi Asuhan Keperawatan Tubuh dan Suhu Tubuh dan Pasien mengatakan sudah
Termoregu anestesi selama 1 x 2 Permukaan Tubuh Permukaan Tubuh berkurang rasa dingin
lasi jam, diharapkan 2. Berikan selimut 2. Memberikan O:
Termoregulasipasien extra pada selimut extra Suhu tubuh: 36,8OC
tetap terjaga dengan pasien pada pasien Permukaan tubuh teraba
kriteria hasil: 3. Berikan Blanket dingin
 Suhu tubuh dalam Warmer Pasien tampak sedikit
batas normal: 4. Gunakan penghangat menggigil
36,5oC-37,5 oC cairan A : Masalah sebagian
 Permukaan tubuh Teratasi
teraba hangat P : Pertahankan Intervensi
 Pasien tidak dengan memberikan selimut
menggigil extra pada pasien
Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji instensitas, 1. Mengkaji S:
 Nyeri tindakan keperawatan skala, lokasi, dan instensitas, skala,  P: pasien mengatakan
Operasi selama 1x30 menit karakteristik nyeri lokasi, dan nyeri pada tempat
diharapkan Resiko pasien. karakteristik nyeri operasi
Nyeri tidak dapat 2. Beri posisi yang pasien.  Q: Nyeri yang diraskan
terjadi yang ditandai nyaman untuk pasien. 2. Observasi seperti tersayat-sayat
dengan: 3. Anjurkan kembali tandatanda vital,  T: Nyeri yang
 Pasien pasien teknik TD,Nadi,RR,SpO2 dirasakan Hilang timbul
mengatakan nyeri relaksasi nafas dalam. O:
berkurang pada 4. Kolaborasi dengan  R: nyeri pada perut
luka operasi team medis dalam kanan ditempat
 Pasien tampak pemberian analgetic operasi
tenang  S: Skala nyeri 5-6
 Skala nyeri 1-4  Tampak sering
mengeluh kesakitan
 TTV:
- TD :
110/70mmHg
- N: 90x/mnt
- RR:20X/mnt
- SpO2: 99%
A: Nyeri Post Operasi
P : lanjutkan intervensi no 2,
3 dan 4 :
I:
2. Memberikan Posisi
supinansi
3. Menganjurkan kembali
pasien teknik relaksasi
nafas dalam.
4. Melakukan kolaborasi
dengan team medis
dalam pemberian
analgetic Keterolac
30ml, tramadol 2ml drip
melalui cairan infus
E:
 S : Pasien
mengatakan Nyeri
terasa berkurang
 O: Pasien tampak
tenang
  Skala nyeri 3-4
 Pasien dengan posisi
supinansi
R: Masalah Teratasi
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk. 17.00
Penata anestesi pengirim : Nanda
Penata anestesi penerima : Nanda
Tanda Vital : □TD: 120/80mmHg□Nadi 90x/menit □RR:20x/menit □Temperatur :36.80C
Kesadaran : √ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : √ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :Tidak ada
Instruksi Khusus :Tidak ada

S S
Frekuensi napas

Tekanan darah
Frekuensi nadi

SKALA C C
ALDRETTE STEWARD
NYERI O O BROMAGE SCORE
SCORE SCORE
(Lingkar) R R
E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 + + + + + + + + Saturasi O2 2 Pergerakan
0 tungkai
26 180
12 160 1
Tak mampu
8 180 140 2 Pernapasan 2 Pernafasan
160 120 v v v V v V V ekstensi tungkai
140 100 v 3
Tak mampu fleksi
120 80 ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ 4 Sirkulasi 2 Kesadaran
100 60 ● ● ● ● ● ● ˄ ˄ lutut
5
80 40 ● ● Aktifitas 2 Tak mamp
60 20 6
motorik
0
 7
8
9
10 Kesadaran 2

Lama Masa Pulih : ± 20 mnt setelah selesai operasi

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam :18.00 Penerima :Perawat Ruangan
KELUAR KAMAR PEMULIHAN
Pukul keluar dar RR : Pk.18.00 wita, ke ruang: √ rawat inap
SCORE ALDRETTE : 10
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker: 2 ( Sedikit lebih nyeri)
Nyeri : □ tidak √ ada
Risiko jatuh : √ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : √ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi √ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : √ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri : Pemberian ana;gesic dan menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam
Penanganan mual/ muntah : tidak ada
Antibiotika : Tidak ada
Obat-obatan lain : Keterolac, tramadol
Infus : Ringer Laktat
Diet dan nutrisi : tidak ada
Pemantauan tanda vital : Setiap 15 mnt Selama di ruang RR
Lain-lain : Tidak ada
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat
ruangan/ICU :
1) 2) 3)
IV. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : Tn A No.CM : 13021

Umur : 22 Thn Diagnosa : Fraktur Humerus
Jenis kelamin : Laki-Laki Ruang : Mawar
S (Situation)  Nama : Tn. A
 Umur : 22 Thn
 Diagnosa : Fraktur Humerus
 Tindakan : Laparatomy
 TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- ND : 90 x/mnt
- RR : 20x/mnt
- SpO2 : 98%
B (Background)  Infus RL terpasang di tangan kanan
 Alergi Obat (-)

A  Kesadaran Komposmentis
(Assestment/Analisa)  Pasien tampak sadar penuh 
 Aldert Score 10
R  Obat-obat pengolahan nyeri,
penanganan mual,antibiotika dan
(Recommendation)
obat-obatan lain,infus , diet dan
nutrisi dikonsultasikan dengan dokter
spesialis anestesi
 Observasi tiap 15 mnt
Nama dan Paraf yang Nama :NANDA Paraf : NANDA
menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama :ANANDA Paraf : ANANDA

menerima pasien