ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI DENGAN GANGGUAN AMBULASI DIRUANG

RATNA RSAD TK.II UDAYANA

PADA TANGGAL 15 FEBRUARI 2021

Disusun Oleh :
Ni Made Novya Darmapatni 1914320085

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2020/2021
A. Tinjauan Teori Kebutuhan Ambulasi
1. Definisi Ambulasi
Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan keegiatan dengan bebas (Kosier,
2010). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah danteratur
yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasidiperlukan untuk
meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan
untuk aktualisasi. Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan
menstimulasi kembali fungsigastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan
tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (asmadi, 2008)
Definisi Imobilisasi
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh north american nursing diagnosis
association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatsan gerakan fisik. Individu yangmengalami atau beresiko mengalami
keterbatasan gerakan fisik antara lain 8 lansia,individu dengan penyakit yang mengalami
penurunan kesadaran lebih dari / hari ataulebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic akibat
perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien penggunaa kursi
roda), penggunaan alat eksternal (seperti gipsatau traksi), dan pembatasan gerakan volunteer
(Potter, 2005). Ambulasi dini adalah tahapan kegiatan yang dilakukan segera pada pasien pasca
operasi dimulai dari bangun dan duduk sampai pasien turun dari tempat tidur dan mulai berjalan
dengan bantuan alat sesuai dengan kondisi pasien (Asmadi, 2008).
Hal ini harusnya menjadi bagian dalam perencanaan latihan untuk semua pasien. Ambulasi
mendukung kekuatan, daya tahan dan fleksibelitas. Keuntungan dari latihan berangsur-angsur
dapat di tingkatkan seiring dengan pengkajian data pasien menunjukkan tanda peningkatan
toleransi aktivitas. Menurut Kozier 2005 ambulasi adalah aktivitas berjalan.
Dalam ambulasi, fungsi tulang sebagai pendukung dan pergerakan adalah paling penting. Tulang
menjalankan fungsi sebagai kerangka dan menyokon bentuk, postur dan posisi bagian tubuh.
Dalam pergerakan ditimbulkan oleh tarikan otot pada tulang yang berperan sebagai pengungkit
dan sendi berperan sebagai tumpuan atau penompang.
 2. Anatomi dan fisiologi
a. Tulang
Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada bagian intraseluler, tulang berasal dari embrionik
hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan
oleh sel-sel yang disebut osteoblas. Proses mengerasnya tulang garam kalsium.
Fungsi Tulang :
1) Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh
2) Melindungi organ tubuh dan jaringan lunak 
3) Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan)
4) Membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang (hematopoiesis)
5) Menyimpan garam-garam mineral. Misalnya kalsium dan fosfor
b. Otot

Otot dibagi dalam tiga kelompok dengan fungsi utama untuk kontraksi dan menghasilkan
pergerakan dari bagian tubuh atau seluruh tubuh. Pergerakan

ditimbulkan oleh tarikan otot pada tulang yang berperan sebagai pengungkit dan sendi
berperan sebagai tumpuan atau penopang.
c. Ligament
Ligamen adalah sekumpulan dari jaringan fibrous yang tebal dimana merupakan akhir dari
suatu otot dan berfungsi mengikat suatu tulang.
d. Persendian
Pergerakan tidak akan mungkin terjadi bila kelenturan dalam rangka tulang tidak ada.
Kelenturan dimungkinkan karena adanya persendian atau letak dimana tulang berada
bersama-sama. Adapun gerakan yang dapat dilakukan oleh sendi-sendi antara lain: fleksi,
ekstensi, adduksi, abduksi, rotasi, sirkumduksi, dan Pergerakan khusus: supinasi, pronasi,
inversion, eversio, protacsio

3. Tujuan Ambulasi
Sedangkan Menurut Asmadi (2008) manfaat Ambulasi adalah:
a. Mencegah dampak Immobilisasi pasca operasi meliputi :
1) Sistem Integumen : kerusakan integritas kulit seperti Abrasi, sirkulasi yang terlambat
yang menyebabkan terjadinya Atropi akut dan perubahan turgor kulit.
 2) Sistem Kardiovaskuler : Penurunan Kardiak reserve, peningkatan beban kerja jantung,
hipotensi ortostatic, phlebotrombosis
3) Sistem Respirasi : Penurunan kapasitas vital, Penurunan ventilasi volunter maksimal,
penurunan ventilasi/perfusi setempat, mekanisme batuk yang menurun.
4) Sistem Pencernaan : Anoreksi-Konstipasi, Penurunan Metabolisme.
5) Sistem Perkemihan : Menyebabkan perubahan pada Eliminasi Urine, infeksi saluran
kemih, hiperkalsiuria
6) Sistem Muskulo Skeletal : Penurunan masa otot, osteoporosis, pemendekan serat otot
7) Sistem Neurosensoris : Kerusakan jaringan, menimbulkan gangguan syaraf pada bagian
distal, nyeri yang hebat.

Manfaat ambulasi adalah untuk memperbaiki sirkulasi, mencegah flebotrombosis

(thrombosis vena profunda/DVT). Mengurangi komplikasi immobilisasi pasca operasi,
mempercepat pemulihan peristaltic usus, mempercepat pasien pasca operasi.

Ambulasi sangat penting dilakukan pada pasien pasca operasi karena jika pasien
membatasi pergerakannya di tempat tidur dan sama sekali tidak melakukan ambulasi
pasien akan semakin sulit untuk memulai berjalan (Kozier, 2010).

4. Alat-alat yang digunakan dalam pelaksanaan ambulasi

a. Kruk adalah alat yang terbuat dari logam atau kayu dan digunakan permanen untuk
meningkatkan mobilisasi serta untuk menopang tubuh dalam keseimbangan pasien.
Misalnya: Conventional, Adjustable dan lofstrand
b. Canes (tongkat) yaitu alat yang terbuat dari kayu atau logam setinggi pinggang yang
digunakan pada pasien dengan lengan yang mampu dan sehat. Meliputi tongkat berkaki
panjang lurus (single stight-legged) dan tongkat berkaki segi empat (quad cane).
c. Walkers yaitu alat yang terbuat dari logam mempunyai empat penyangga yang kokoh
digunakan pada pasien yang mengalami kelemahan umum, lengan yang kuat dan mampu
menopang tubuh.

5. Faktor-faktor yang mempengaruhi Pelaksanaan Ambulasi

a. Kesehatan Umum
Penyakit, kelemahan, penurunan aktivitas, kurangnya latihan fisik dan lelah kronik
menimbulkan efek yang tidak nyaman pada fungsi musculoskeletal.
b. Tingkat Kesadaran
 Pasien dengan kondisi disorienrtasi, bingung atau mengalami perubahan tingkat
kesadaran tidak mampu melakukan ambulasi dini pasca operasi.
c. Nutrisi
pasien yang kurang nutrisi sering mengalami atropi otot, penurunan jaringan subkutan
yang serius, dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Pasien juga akan
mengalami defisisensi protein, keseimbangan nitrogen dan tidak ada kuatnya asupan
vitamin C.
d. Emosi
Perasaan nyaman, kebahagiaan, kepercayaan dan penghargaan pada diri sendiri akan
mempengaruhi pasien untuk melaksanakan prosedur  ambulasi.
e. Tingkat Pendidikan
Pendidikan menyebabkan perubahan pada kemampuan intelektual, mengarahkan pada
ketrampilan yang lebih baik dalam mengevaluasi informasi. Pendidikan dapat
meningkatkan kemampuan seseorang untuk mengatur kesehatan mereka, untuk
mematuhi saran-saran kesehatan.
f. Pengetahuan
Hasil penelitian mengatakan bahwa perilaku yang di dasari oleh pengetahuan akan
bertahan lama dari pada yang tidak didasari oleh pengetahuan.(Kozier, 2010)
6. Gangguan pada kebutuhan ambulasi adalah imobilisasi
a. Etiologi Imobilisasi
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan
otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab utama
kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan
gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran
keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orangusia lanjut terus menerus berbaring di
tempat tidur baik di rumah maupun dirumah sakit (Kozier, 2010).
Penyebab secara umum:
1) Kelainan postur
2) Gangguan perkembangan otot
3)  Kerusakan system saraf pusat
4) Trauma lanngsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular
5) Kekakuan otot
b. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal,
sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena
adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem
pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik,
peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan
peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif
dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah
kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak
menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus
mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama
jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada
klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan
Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran
skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot
tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang
melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian
melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung
kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot
menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe
tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi
dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium,
berperan dalam pembentukan sel darah merah. (Potter, 2010)
c. Tanda Dan Gejala
1) Dampak fisiologis dari imobilitas, antara lain:
EFEK HASIL
 Penurunan konsumsi oksigen  intoleransi ortostatik
maksimum  peningkatan denyut jantung,
 Penurunan fungsi ventrikel kiri sinkop
 Penurunan volume sekuncup  penurunan kapasitas kebugaran
 perlambatan fungsi usus  Konstipasi
 Pengurangan Miksi  penurunan evakuasi kandung
kemih

2) Efek Imobilisasi pada Berbagai Sistem Organ

ORGAN / SISTEM PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT
IMOBILISASI

Muskuloskeletal Osteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya

kekuatan otot, penurunan area potong lintang otot,
kontraktor, degenerasi rawan sendi, ankilosis,
peningkatan tekanan intraartikular, berkurangnya
volume sendi
Kardiopulmonal dan Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan
pembuluh darah perfusi miokard, intoleran terhadap ortostatik,
penurunan ambilan oksigen maksimal (VO2 max),
deconditioning jantung, penurunan volume plasma,
perubahan uji fungsi paru, atelektasis paru,
pneumonia, peningkatan stasis vena, peningkatan
agresi trombosit, dan hiperkoagulasi
Integumen Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi
kulit
Metabolik dan Keseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria,
endokrin natriuresis dan deplesi natrium, resistensi insulin
 (intoleransi glukosa), hiperlipidemia, serta
penurunan absorpsi dan metabolisme
vitamin/mineral

d. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi

1) Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat
pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya.
Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan
senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan
berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemabuk.
2) Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya
misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas. Demikian
pula orang yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk
bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita
penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit
kardiovaskuler.
3) Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya;
seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan
anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda
mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.
4) Tingkat energi
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan
berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.
5) Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan
seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula
tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.
6) Faktor resiko
Berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi pada
usia lanjut. (Kozier, 2010)
B. Tinjauan Teori Masalah Kesehatan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

1. Pengkajian Keperawatan
a. Aspek biologis
1) Usia
Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan aktifitas, terkait dengan kekuatan
muskuloskeletal. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan
tahap pekembangan individu.
2)  Riwayat keperawatan
Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah riwayat adanya gangguan pada sistem
muskuloskeletal, ketergantungan terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis
latihan atau olahraga yang sering dilakukan klien dan lain-lain
3) Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh, dan dampak
imobilisasi terhadap sistem tubuh.

b. Aspek psikologis
Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons psikologis klien
terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya, mekanisme koping yang digunakan
klien dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-lain.
c. Aspek sosial kultural
Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang
terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap kehidupan sosialnya, misalnya
bagaimana pengaruhnya terhadap pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan
lain-lain.
d. Aspek spiritual
Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut klien
dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang, seperti apakah klien menunjukan
keputusasaannya? Bagaimana pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan
fisiknya? Dan lain-lain.
e. Kemunduran musculoskeletal
Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah penurunan
tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal.
 Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan
intervensi.

f. Kemunduran kardiovaskuler
Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyaknkan tentang
perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostic yang dapat diandalkan
pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri tekan
dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri
tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor
tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop.
g. Kemunduran Respirasi
Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan pneumonia.
Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan
dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanaya
perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi.
h. Perubahan-perubahan integument
Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi. Perubahan
awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan
sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan
dihilangkan.
i. Perubahan-perubahan fungsi urinaria
Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa berkemih
sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat
diraba. Gejala-gejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih
dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah
j. Perubahan-perubahan Gastrointestinal
Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah, rasa
penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi
mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.
k. Faktor Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar
mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat, tangga yang tinggi,
lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien. Hambatan-
hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang, tempat
 tidudan posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-
hambatan yang potensial dapat meningkatakan mobilitas.
Pengkajian Masalah
Sistem Muskuloskeletal
 Mengukur lingkar lengan  Penurunan lingkar otot
dan tungkai akibat penurunan massa otot
 Mempalpasi dan  Kekauan atau nyeri sendi
mengamati sendi tubuh  Penurunan rentang
 Melakukanpengukuran pergerakan sendi
goniometrik pada rentang
pergerakan sendi
Sistem Kardiovaskuler
 Mengauskultasi jantung  Peningkatan frekuensi
 Mengukur tekanan darah jantung
 Mempalpasi dan  Hipotensi ortostatik
mengobservasi sakrum,  Edema tergantung perifer,
tungkai, dan kaki peningkatan pembengkakan
 Mempalpasi perifer vena perifer
 Mengukur lingkar otot  Kelemahan denyut nadi
betis perifer
 Mengamati otot betis  Edema
apakah ada kemerahan,  Tromboflebitis
nyeri tekan, dan
pembengkakan

Sistem Pernafasan
 Mengamati pergerakan  Pergerakan dada asimetris,
dada dispnea
 Mengauskultasi dada  Penurunan bunyi napas,
ronki basah, mengi, dan
peningkatan frekuensi
pernapasan
 Sistem Metabolisme
 Mengukur tinggi dan berat  Penurunan berat badan
badan akibat atrofi otot dan
 Mempalpasi kulit kehilangan lemak subkutan
 Edema umum akibat
penurunan kadar protein
darah
Sistem Perkemihan
 Mengukur asupan dan  Dehidrasi
haluaran cairan  Urine pekat, keruh; berat
 Menginspeksi urine jenis urine tinggi
 Mempalpasi kandung  Distensi kandung kemih
kemih akibat retensi urine
Sistem Pencernaan
 Mengamati feses  Feses kering, kecil, keras
 Mengauskultasi bising  Penurunan bising usus
usus karena penurunan motilitas
usus
Sistem Integumen
 Menginspeksi kulit  Kerusakan integritas kulit

2. Pemeriksaan Fisik
a. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang.
Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.
Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya
menandakan adanya patah tulang.
b. Mengkaji tulang belakang
Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)Kifosis (kenaikan kurvatura tulang
belakang bagian dada) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang
berlebihan)

c. Mengkaji sistem persendian

 Pemeriksaan fisik sendi terdiri dari inspekstang pergerakan aktif, dan jika pergerakan aktif
tidak memungkinkan, kaji rentang pergerakan pasif. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut:
1) Apakah ada pembengkakan atau kemerahan sendi, yang dapat menunjukan keberadaan
cedera atau inflamasi.
2) Apakah ada deformitas, seperti pembesaran atau kontraktur tulang, dan simetrisitas
tulang yang terkena.
3) Perkembangnan otot yang berhubungan dengan tiap sendi dan ukuran relatif serta
simetrisitas otot di setiap sisi tubuh.
4) Apakah ada nyeri tekan tekan yang dilaporkan atau yang dipalpasi.
5) Krepitasi (teraba atau terdengar sensasi krek atau gesekan yang dihasilkan oleh
pergerakan sendi).
6) Peningkatan suhu pada sendi. Palpasi sendi dengan menggunakan bagian punggung jari
dan bandingkan dengan suhu pada sendi simetrisnya.
7) Derajat pergerakan sendi. Minta klien menggerakkan bagian tubuh tertentu. Jika
diindikasikan, ukur besarnya pergerakan dengan menggunakan goniometer, sebuah
peralatan yang mengukur sudut sendi dalam ukuran derajat.
Pengkajian rentang gerak tidak boleh menyebabkan terlalu letih dan pergerakan sendi
perlu dilakukan secara halus, pelan dan berirama. Tidak ada sendi yang harus digerakkan
secara paksa. Pergerakan yang tidak sama dan tersentak-sentak dan pemaksaan dapat
menyebabkan cedera pada sendi dan otot serta ligamen yang ada di sekitarnya.
d. Mengkaji sistem otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot.
Lingkar ekstremitas untuk memantau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
e. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih
pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan
abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis-stroke, cara berjalan selangkah-selangkah,
penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar (penyakit Parkinson).

f. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer

Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya
dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu
dan waktu pengisian kapiler.
g. Mengkaji  fungsional klien (Kozier, 2010)
 Kategori tingkat kemampuan aktivitas
TINGKAT KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS

0 Mampu merawat sendiri secara

penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau
pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan
orang lain, dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

Rentang gerak (range of motion-ROM)

GERAK SENDI DERAJAT
RENTANG
NORMAL

Bahu Adduksi: gerakan lengan ke 180

lateral dari posisi samping ke
atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang
paling jauh.
Siku Fleksi: angkat lengan bawah ke 150
arah depan dan ke arah atas
 menuju bahu.
Pergelangan Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke 80-90
tangan arah bagian dalam lengan
bawah.
Ekstensi: luruskan pergelangan 80-90
tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi: tekuk jari-jari 70-90
tangan ke arah belakang sejauh
mungkin
Abduksi: tekuk pergelangan 0-20
tangan ke sisi ibu jari ketika
telapak tangan menghadap ke
atas.
Adduksi: tekuk pergelangan 30-50
tangan ke arah kelingking
telapak tangan menghadap ke
atas.
Tangan dan Fleksi: buat kepalan tangan 90
jari Ekstensi: luruskan jari 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari 30
tangan ke belakang sejauh
mungkin
Abduksi: kembangkan jari 20
tangan
Adduksi: rapatkan jari-jari 20
tangan dari posisi abduksi

Derajat kekuatan otot

SKALA PERSENTASE KARAKTERISTIK
KEKUATAN
NORMAL (%)
 0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
di palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan
gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh

KATZ INDEX
AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN
(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA Dengan pemantauan,
pemantauan, perintah, pendampingan
perintah ataupun personal atau perawatan
didampingi total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi Mandi dengan bantuan
sendiri tanpa lebih dari satu bagian
bantuan, atau hanya tuguh, masuk dan keluar
memerlukan bantuan kamar mandi.
pada bagian tubuh Dimandikan dengan
tertentu (punggung, bantuan total
genital, atau
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap Membutuhkan bantuan
mandiri. Bisa jadi dalam berpakaian, atau
membutuhkan dipakaikan baju secara
bantuan unutk
 memakai sepatu keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar Butuh bantuan menuju
kecil (toilet), dan keluar toilet,
mengganti pakaian, membersihkan sendiri
membersihkan atau menggunakan
genital tanpa bantuan telepon
PINDAH (1 poin) (0 poin)
POSISI Masuk dan bangun Butuh bantuan dalam
dari tempat tidur / berpindah dari tempat
kursi tanpa bantuan. tidur ke kursi, atau
Alat bantu berpindah dibantu total
posisi bisa diterima
KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)
Mampu mengontrol Sebagian atau total
secara baik inkontinensia bowel dan
perkemihan dan bladder
buang air besar
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu Membutuhkan bantuan
memasukkan sebagian atau total dalam
makanan ke mulut makan, atau memerlukan
tanpa bantuan. makanan parenteral
Persiapan makan
bisa jadi dilakukan
oleh orang lain.

Total Poin :
6 = Tinggi (Mandiri);  4 = Sedang;  <2 = Ganggaun fungsi berat;  0 =
Rendah (Sangat tergantung)

Indeks ADL  BARTHEL (BAI)

N FUNGSI SKOR KETERANGAN
O

1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu

rangsang pencahar).
pembuangan 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
tinja seminggu).
2 Terkendali teratur.
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai kateter
rangsang 1 Kadang-kadang tak terkendali
berkemih (hanya 1x/24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan 0 Butuh pertolongan orang lain
diri (seka muka, 1 Mandiri
sisir rambut,
sikat gigi)
4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang lain
jamban, masuk 1 Perlu pertolongan pada beberapa
dan keluar kegiatan tetapi dapat mengerjakan
(melepaskan, sendiri beberapa kegiatan yang lain.
memakai 2 Mandiri
celana,
membersihkan,
menyiram)
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring 1 Perlu banyak bantuan untuk bias
ke duduk 2 duduk
3 Bantuan minimal 1 orang.
Mandiri
7 Berpindah/ 0 Tidak mampu
berjalan 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda.
 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang.
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis: memakai
2 baju)
Mandiri.
9 Naik turun 0 Tidak mampu
tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

Skor BAI :
20: Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5 - 8   : Ketergantungan berat
0 - 4   : Ketergantungan total
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan
tulang.
b. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang
terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon.
Digunakan untuk mengidenti
c. fikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.MRI (Magnetik
Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan
medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan abnormalitas
(mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. dll.
d. Pemeriksaan Laboratorium:Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat
↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot. (Potter, 2010)

4. Diagnosis Keperawatan
 Adapun diagnosis keperawatan yang muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan ambulasi
dan mobilisasi yaitu:
a. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuscular.

b. Nyeri akut yang berhubungan dengan proses inflamasi, agen cedera fisik
c. Kerusakan intergritas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi fisik, ruam, lesi, edema, dan
perubahan sirkulasi.

5. Intervensi Keperawatan
a. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuscular.
1) Tujuan dan Kriteria Hasil
- Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang optimal
- Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Menyangga berat badan
- Berjalan dengan menggunakan langkah - langkah yang benar
2) Intervensi
- Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan pengobatan yang tahan
lama
- Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
- Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan menurunkan resiko kerusakan
kulit
- Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk, walker dan kursi
roda
- Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari tempat tidur ke kursi
roda
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk meningkatkan mobolitas
- Berikan dorongan motivasi pada pasien dalam mobilitas

b. Nyeri akut yang berhubungan dengan proses inflamasi, agen cedera fisik
1) Tujuan dan Kriteria Hasil
 - Pasien merasa nyaman
- Penurunan tingkat nyeri
- TTV normal
- Pasien lebih tenang
- Pasien tidak meringis
2) Intervensi
- Lakukan pengkajian tentang nyeri: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan presipitasi.
- Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
- Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan nyeri dan
penerimaan respon klien
- Kolaborasi dengan dr dalam pemeberian analgesik
c. Kerusakan intergritas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi fisik, ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
1) Tujuan dan Kriteria Hasil
- pemeliharaan integritas kulit.
- Terbebas adanya lesi jaringan
- Tidak ada ruam
- Tidak ada eritema disekitar luka
- Tidak ada tanda infeksi ( kalor, dolor, rubor, fungsiolesa)
2) Intervensi
- Pantau proses penyembuhan luka
- Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
- Kaji tanda - tanda vital pasien
- Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya eksudat, warna,
dan bau
- Kaji adanya tanda -tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi, edema, pruritus dan
eksudat
- Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka
- Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi secara enteral dan
parental untuk meningkatakan penyembuhan luka
- Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi balutan absorbent
6. Implementasi
a. Terapi
1) Penatalaksanaan Umum
a) Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan
pramuwerdha.
b) Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama,
pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah ketergantungan
pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri, semampu
pasien.
c) Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan
pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang diperlukan
untuk mencapai target terapi.
d) Temui dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan
elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/ kondisi
penyetara lainnya.
e) Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat
menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau
dihentkan bila memungkinkan.
f) Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang mengandung
serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
g) Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis terjadi
meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan
aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik, isometrik, isokinetik),
latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi terbatas.
h) Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu berdiri dan
ambulasi.
i) Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet.

2) Tata laksana Khusus

a) Tatalaksana faktor risiko imobilisasi
b) Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.
c) Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada dokter
spesialis yang kompeten.
 d) Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang mengalami
sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk mobilitas yang adekuat
bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas permanen.
b. Penatalaksanaan lain yaitu:
1) Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan untuk
meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut,
yaitu: Posisi fowler (setengah duduk), Posisi litotomi, Posisi dorsal recumbent, Posisi
supinasi (terlentang), Posisi pronasi (tengkurap), Posisi lateral (miring), Posisi sim, dan
Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)
2) Ambulasi dini
Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan
otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini bisa dilakukan dengan cara
melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan
lain-lain.
3) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk melatih kekuatan,
ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta meningkatkan fungsi
kardiovaskular.
4) Latihan isotonik dan isometrik
Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara
mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise)
dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik
(static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi.
5) Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk
mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
Latihan-latihan itu, yaitu :
a) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
b) Fleksi dan ekstensi siku
c) Pronasi dan supinasi lengan bawah
d) Pronasi fleksi bahu
e) Abduksi dan adduksi
f) Rotasi bahu
g) Fleksi dan ekstensi jari-jari
 h) Infersi dan efersi  kaki
i) Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
j) Fleksi dan ekstensi lutut
k) Rotasi pangkal paha
l) Abduksi dan adduksi pangkal paha
6) Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif
Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak terjadinya
imobilitas.
7) Melakukan Postural Drainase
Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru dengan
menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural drainase dilakukan
untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas tetapi juga mempercepat
pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan
fungsi respirasi. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase
lebih efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada.
8) Melakukan komunikasi terapeutik
Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan cara berbagi
perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk mengekspresikan kecemasannya,
memberikan dukungan moril, dan lain-lain. (Potter, 2010)
7. Evaluasi
Tujuan yang diterapkan selama fase perencanaan dievaluasi sesuai dengan hasil tertentu yang
diharapkan, dan juga diterapkan.
8. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh perawat
dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses mencatat tidak hanya menulis data pada format
yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter
& Perry, 2006). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan
kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang perannan yang sangat
penting.
Selama fase implementasi, perawat mendokumentasikan tindakan keperawatan seperti: pemberian
obat, perawatan luka, pengaturan posisi, infus IV, kateterisasi urine, dll. (Iyer, 2004)
WOC
 ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI DENGAN GANGGUAN AMBULASI DIRUANG
RATNA RSAD TK.II UDAYANA
PADA TANGGAL 15 FEBRUARI 2021
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 64 Th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : hindu
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : nikah
Golongan darah :O
Alamat : jl.br sangguan kaba kaba kediri
No. CM : 097937
Diagnosa medis : Susp.SNH
Tanggal masuk : 12 februari 2021
Tanggal pengkajian : 15 februari 2021
Jam Pengkajian : 13.00
Jaminan : BPJS
2) Identitas Penanggung Jawab
`Nama : Ny.A

Umur : 37 Th
Jenis kelamin : perempuan
 Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Sawasta
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : perempuan
Alamat : jl.br sangguan kaba kaba kediri
b. Riwayat Kesehatan
Pasien membawa surat rujukan SC
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Px mengatakan seluruh tubuh lemas
b. saat Pengkajian
Setelah dilakukan pengkajian Px mengatakan pada bagian dada hingga perut
merasa gemetar dan pada daerah kaki dan lengan sulit untuk digerakkan sendiri
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 12 febuari jam 08 ; 00 Pasien dating ke rsad dengan keluhan
lemas , pasien mengatakan saat pasien bangun tidur pasien merasa tampak
kunang kunang , penglihatan sedikit kabur lalu pasien duduk dan merasakan
kesemutan pada kedua kaki, kesemutan itu terjadi sewaktu waktu serta pada
saat pasien ingin minum dan gelas yang dipegang oleh pasien tiba tiba jatuh
karena kedua lengan pasien lemas .pada tanggal 12 febuari jam : 13: 00 setelah
dilakukan pengkajian pasien mengatakan pada bagian dada hingga perut
merasa gemetar dan pada daerah kaki dan lengan sulit digerakkan keluarga
pasien mengatakan aktivitas pasien di bantu oleh keluarga.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi dan mengorok
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak Ada
5) Riwayat Kesehatan
Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Sebelumnya pasien tidak pernah masuk
rumah sakit
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: -jenis: -
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: - jenis :-
 Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfuse darah? Sebelumnya pasien tidak
pernah mendapatkan tranfusi darah
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Sebelumnya pasien tidak
pernah mendapatkan penyakit menular
Riwayat pengobatan :
- Obat yang pernah dikonsumsi: vitamin
- Obat yang sedang dikonsumsi:
 Ranitidine 15mg/12 jam
 IVFD NACL 0,5 % + Citicolin 10 TPM
 Asetosol 80 mg 24 jam

7) Riwayat alergi: Tidak ada

8) Kebiasaan :
- Merokok : tidak ada
- Alkohol : tidak dikonsumsi
- Kopi di konsumsi jumlah : 1 gelas/ hari
c. Pola Kebutuhan Dasar
1) Udara atau oksigenasi :
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Tidak ada
- Alat bantu pernafasan : Tidak ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak ada
- Laninnya :-
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : Tidak ada
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak ada
- Laninnya :-

2) Air
a) Sebelum sakit :
 - Frekuensi : Normal ( 8 gelas/ hari 1200 cc)
- Jenis : Air mineral
- Cara : Oral
- Minum Terakhir : 10.00 Wita
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
b) Saat sakit :
- Frekuensi : Normal ( 8 gelas/ hari 1200 cc)
- Jenis : Air mineral
- Cara : Oral
- Minum Terakhir : 12.00 Wita
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit
- Frekuensi : Normal (3-4x/hari)
- Jenis : Padat (nasi, sayur, daging)
- Porsi : Normal
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai : soto ayam
- Napsu makan : Normal
- Puasa terakhir : tidak ada
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
b) Saat sakit
- Frekuensi : Normal (3-4x/hari)
- Jenis : Lunak (bubur)
- Porsi : Normal
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai : soto ayam
- Napsu makan : Normal
- Puasa terakhir : -
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
4 ) Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1-2x sehari
- Konsistensi : Lunak
- Warna : Coklat kekuningan
- Bau : Khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
Saat Sakit
- Frekuensi : 1x/hari
- Konsistensi : lembek
- Warna : kuning
- Cara (spontan/dg alat) : dengan pispot
- Bau : khas feses
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
b. BAK
Sebelum sakit                 :
- Frekuensi : 8x/hari
- Konsistensi :-
- Warna : jernih
- Bau : khas urine
- Cara (spontan/dg alat) : dengan pispot
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat sakit :
- Frekuensi : 6x/hari
- Konsistensi :-
- Warna : jernih
- Bau : khas urine
- Cara (spontan/dg alat) : dengan pispot
- Keluhan : tidak ada
 - Lainnya :-

5) Pola aktivitas dan istirahat

a. Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √

Mandi √
Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

Pola aktifitas dan tidur dibantu oleh keluarga pasien

a. Istirahat Dan Tidur

 Sebelum sakit
- Keluarga Pasien mengatakan tidak pernah insomnia
- Keluarga Pasien mengatakan tidur malamnya 7-8 jam, siang 1-2 jam
 Saat sakit
- Keluarga Pasien mengatakan tidak pernah insomnia
- Keluarga pasien mengatakan tidur malam 6-7 jam, siang 1-2 jam
6) Interaksi sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat , keluarga, kelompok, teman: Baik

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : Pasien mengatakan merasa aman
- Rasa Nyaman : Pasien mengatakan kurang nyaman dengan bagian dada dan perut
yang gemetar
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan:
8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok social sesuai
dengan potensinya :
 - Konsumsi Vitamin : Baik
- Imunisasi : Tidak ada
- Olahraga : Tidak Ada
- Upaya Keharmonisan Keluarga : Berjalan baik
- Stres dan Adaptasi : Berjalan baik

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : composmetis
GCS : verbal: 5 Motorik 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan
Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu = 36,5° C, TD = 120/70 mmHg,
RR = 20 x/menit
BB: 60Kg, TB: 158cm

Pemeriksaan Kepala
2) Inspeksi :
- Bentuk kepala: (bulat ), kesimetrisan ( +). hidrochepalus - ), Luka (- ), darah (-),
trepanasi (- ).
- Palpasi : Nyeri tekan (- )
3) Pemeriksaan Wajah:
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah : lesu , Warna dan kondisi wajah: dagu kecil ( - ),
Edema: ( - ),kelumpuhan otot-otot fasialis, sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-)
4) Pemeriksaan Mata
- Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( +)
b. Ekssoftalmus (- ), Endofthalmus (- )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem (- ), ptosis (- ), peradangan (-) luka
(- ), benjolan (- )
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna normal
f. Warna iris : Cokelat
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + )
h. Kornea : warna bening
 i. Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
j. Ketajaman Penglihatan : kurang Baik
k. Penggunaan kontak lensa : Tidak
- Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata: Dengan palpasi teraba normal
5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk normal
b. Lesi ( - ), nyeri tekan (- ), peradangan (- ), penumpukan serumen (- ).
c. Perdarahan (- ), perforasi (- ).
d. Test kepekaan telinga : Normal
6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak terdapat
pembengkakan)
- Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran (- ), Pembengkakan (- ), pembesaran /
polip (- )
- Pernafasan cuping hidung (-)
7) Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada), warna bibir merah muda, lesi (-),
Bibir pecah (+ ),
- Amati gigi, gusi, dan lidah : Caries (- ), Kotoran (- ), Gingivitis (- ), gigi palsu :
(- ), gigi goyang : (- ), gigi maju : (- )
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm: ( +)
- Lidah: Warna lidah sedikit kecoklatan, Perdarahan ( - ), Abses ( - ), Ukuran
normal.
- Orofaring atau rongga mulut: Bau mulut : Normal, uvula ( simetris), Benda
asing : (tidak ada )
- Tonsil : Tidak terkaji
- Mallampati : Tidak terkaji
- Perhatikan suara klien : ( tidak ada perubahan )
8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
 a. Bentuk leher (simetris), peradangan (- ), jaringan parut (- ), perubahan warna (- ),
massa (- )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran (- )
c. Vena jugularis : pembesaran (- )
d. Pembesaran kelenjar limfe (-), posisi trakea (simetris)
e. Mobilitas leher: menggrekan rahang kedepan : ( +), ekstensi : ( +), fleksi ( +),
menggunakan collar : ( -)
f. Leher pendek: Tidak
 Palpasi
- Kelenjar tiroid:
- Vena jugularis, tekanan:
- Jarak thyro mentalis, 6cm:
- Mobilitas leher : menggrekan rahang kedepan : ( +), ekstensi : ( +), fleksi : ( +),
menggunakan collar : (-)
9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
 Inspeksi
- Bentuk (simetris), pembengkakan (- ).
- Kulit payudara : warna normal, lesi (- )
- Areola : perubahan warna (- )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
 Palpasi
- Nyeri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )
10) Pemeriksaan Torak
- Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), bentuk dada (simetris), keadaan kulit normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal ( - )
- Sternomastoid (- )
- Pola nafas : (Eupnea)
- Batuk: (-)
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)
 Perkusi
 Area paru : ( sonor)
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih)
 Area Bronchial : ( bersih)
 Area Bronkovesikuler ( bersih)
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni (- ), Egophoni (- ), Pectoriloqy (- )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales (- ), Ronchi (- ), Wheezing (- ), Pleural fricion rub (- )
b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis (- ), pelebaran 0 cm
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra( N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm (-), Murmur (- )
11) Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
 Auskultasi
 Frekuensi peristaltic usus - x/mnt ( N = 5 – 35 x/menit,Borborygmi(-)
 Palpasi
Palpasi Hepar :
- Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : (- )
 Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan (- ), nyeri lepas (- ), nyeri menjalar kontralateral (- ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes (- ) Undulasi (- )
 Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - )
12) Pemeriksaan Genetalia
a. Pada Wanita
 Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ),
peradangan ( - ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
13) Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (-) pemeriksaan Rectal Toucher(-)
14) Pemeriksaan Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
 Inspeksi
atropi otot ( -).
 Palpasi
- Uji kekuatan otot :
Lakukan uji kekuatan otot : 3 ( hanya mampu melawan gravitasi)
b. Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
 atropi otot ( -).
-ROM : Pasif
 Palpasi
Edema : -
Lakukan uji kekuatan otot : 3 ( hanya mampu melawan gravitasi)

Kesimpulan palpasi ekstremita :

1. Edema
000 000

000 000

2. Uji Kekuatan otot

333 333

333 333
4

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk ( -), mual–muntah ( -) kejang ( -)
penurunan tingkat kesadaran ( -)
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) : normal
Nervus III, Ocumulatorius: normal
Nervus IV, Throclearis: normal
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : Normal
- Cabang maxilaris : Normal
- Cabang Mandibularis: Normal
Nervus VI, Abdusen Normal
Nervus VII, Facialis Normal
Nervus VIII, Auditorius Normal
Nervus IX, Glosopharingeal Normal
Nervus X, Vagus Normal
Nervus XI, Accessorius Normal
Nervus XII, Hypoglosal Normal
3. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul baik, benda tajam baik Menguji sensasi panas /
dingin baik kapas halus baik minyak wangi baik
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a.Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c.Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e.Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a.Reflek babinski ( - )
b. Reflek chaddok ( - )
c.Reflek schaeffer ( - )
d. Reflek oppenheim ( - )
e.Reflek gordon ( - )
 1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl: 12 Februari 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HGB 12,7 11.7 - 15.5

WBC 7,86 3.80 - 10.60
Basofil 0.8 0.0 - 1.0
Eosinafil 0.8 2.0 - 4.0
Neutrofil 63.1 37.0 - 72.0
Limfosit 27,9 25.0 - 40.0
Monosit 7,4 2.0 - 8.0
Immature Granulosit 0,3 0.0 – 72.0
RBC 4.33 4.40 – 5.90
Hematokrit 37,3 35.0-47.0
MCV 86,1 80.0-100.0
MCH 29,3 26.0-34.0
MCHC 34,0 32.0-36.0
PLT 276 150 - 440
RDW-SD 39,1 37 - 54
RDW-CV 12,2 11,5 - 14,5
PDW 10,2 9,0 – 17,0
MPV 9,5 9,0 – 13,0
PLCR 21,1 13.0 – 43,0
PCT 0,26 0,17 – 0,35
NLR 2,3 <3,13

b. Pemeriksaan Radiologi : CT SCAN Evaluasi Hasil Pemeriksaan radiologi

Subacute stroke infarction di body hingga posterior lindg capsula interna kiri
4) Therapi :
- Ranitidine 15mg/12 jam
 - IVFD NACL 0,5 % + Citicolin 10 TPM
- Asetosol 80 mg 24 jam

B. Analisis Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: Penurunan kekuatan otot Hambatan mobilitas
- Pasien mengatakan lemas Fisik

-pasien mengatakan pada bagian dada

hingga perut merasa gemetar dan
pada daerah kaki dan lengan sulit
digerakkan

- keluarga pasien mengatakan

aktivitas pasien di bantu oleh
keluarga.

DO:
 Pasien tampak lesu
 Dalam aktifitasnya pasien dibantu
oleh keluarga
 pasien tampak membatasi gerakan
 pasien dalam keadaan terlentang
- TD: 110/70 mmHg
- Nadi: 80x/ menit
- RR: 20x/ menit
-S : 36,5
- SpO2 : 97 %

II. Problem (Masalah)

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
III. Rencana Intervensi
Nama : Ny. N No. CM : 097937
Umur :64 tahun Dx : hambatan mobilitas fisik
Jenis kelamin : Perempuuan Ruang : Ratna

No Problem(Masala Rencana Inetervensi

h Kesehatan) Tujuan Intervensi
1 hambatan Tujuannya setelah dilakukan 1. Pastikan bed pasien
mobilitas fisik asuhan keperawatan anestesi dipasang pengamannya
selama 1x24 jam dengan dan terkunci.
kriteria hasil : 2. Kaji kemampuan pasien
Setelah dilakukan asuhan dalam melakukan
keperawatan anestesi mobilitas fisik,
gangguan gangguan 3. ajarkan latihan rentang
mobilitas fisik gerak aktif dan pasif,
- pasien tidak
lemas 4. motivasi pasien untuk
- aktifitas melakukan sesuai
pasien kemampuan,
membaik
- pasien tidak 5. ubah posisi tiap 2 jam
jatuh dari sekali
tempat tidur
- pasien tidak 6. libatkan keluarga
tremor untuk berpartisipasi dalam
- -KU Baik aktivitas latihan ROM
7. Kaji menggunakan
bromage score
III. Implementasi dan Evaluasi
Nama : Ny. N No. CM : 097937
Umur : 64 tahun Dx : hambatan mobilitas fisik
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Ratna

N Tanggal/ Problem Tindakan Evaluasi Paraf

o jam (Masalah
Kesehatan )
1 15 feb hambatan 1. mengkaji kemampuan S : - pasien novya
2021 mobilitas fisik pasien dalam melakukan mengatakan masih
(13.00- mobilitas fisik, lemas
17.00) 2. mengajarkan latihan rentang
gerak aktif dan pasif, - Pasien mengatakan
belum dapat
3. memotivasi pasien beraktifitas dengan
untuk melakukan sesuai baik
kemampuan,
4. mengubah posisi tiap 2 jam -Pasien mengatakan
sekali dada dan perut masih
5. melibatkan keluarga untuk gemetar
berpartisipasi dalam aktivitas
latihan ROM O : - Pasien tampak
6. libatkan keluarga lesu
untuk berpartisipasi dalam - Bromage
aktivitas latihan ROM score : 1
7. Kaji menggunakan bromage
score A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
 Intervensi

16 feb 1. mengkaji kemampuan S : - pasien novya

2. 2021 pasien dalam melakukan mengatakan sudah
(08.00- mobilitas fisik, tidak lemas
13.00) 2. mengajarkan latihan rentang
gerak aktif dan pasif, - Pasien mengatakan
dapat melakukan
3. memotivasi pasien aktivitas tetapi
untuk melakukan sesuai sedikit sedikit
kemampuan, -Pasien mengatakan
4. mengubah posisi tiap 2 jam gemetar pada dada
sekali dan perut sudan
5. melibatkan keluarga untuk berkurang
berpartisipasi dalam aktivitas
latihan ROM O:
6. libatkan keluarga - Bromage score 1
untuk berpartisipasi dalam
aktivitas latihan ROM A : Masalah teratasi
7. Kaji menggunakan bromage sebagian
score
P : Lanjutkan
Intervensi
3. 17 feb 1. mengkaji kemampuan S : - Pasien novya
2021 pasien dalam melakukan mengatakan dapat
(19.00- mobilitas fisik, melakukan aktivitas
20.00_ 2. mengajarkan latihan rentang
gerak aktif dan pasif, -Pasien mengatakan
dada dan perut sudah
3. memotivasi pasien tidak gemetar
untuk melakukan sesuai
kemampuan, O:
4. mengubah posisi tiap 2 jam
sekali - Bromage score 0
5. melibatkan keluarga untuk
berpartisipasi dalam aktivitas A : Masalah sudah
latihan ROM teratasi
6. libatkan keluarga
untuk berpartisipasi dalam P : pertahankan
aktivitas latihan ROM kondisi
7. Kaji menggunakan bromage
score
IV. Catatan Perkembangan
Nama : Ny. N No. CM : 097937
Umur : 25 tahun Dx : Hambatan mobilitas fisik
Jenis kelamin : Perempuuan Ruang : ratna

No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan TTD Pelaksana

Kesehatan
1 17 feb 2021 hambatan mobilitas S : - pasien mengatakan masih novya
(19.00-20.00_ fisik lemas

- Pasien mengatakan belum

dapat beraktifitas dengan
baik

-Pasien mengatakan dada

dan perut masih gemetar

O : - Pasien tampak lesu

- Bromage score : 1

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

I : 1. Pastikan bed pasien

dipasang pengamannya dan
terkunci.
2. Kaji kemampuan pasien
dalam melakukan
mobilitas fisik,
3. ajarkan latihan rentang gerak
aktif dan pasif,

4. motivasi pasien untuk

melakukan sesuai
kemampuan,

5. ubah posisi tiap 2 jam sekali

6. libatkan keluarga
untuk berpartisipasi dalam
aktivitas latihan ROM
7. Kaji menggunakan bromage
score

E : S : - Pasien mengatakan
dapat melakukan aktivitas

-Pasien mengatakan dada

dan perut sudah tidak gemetar
O : - Bromage score 0

R : Masalah sudah teratasi

 RESUME KASUS

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA HAMBATAN MOBILITAS

FISIK PADA NY. N DENGAN DIAGNOSIS SUSP.SNH DI RUANG
RATNA RSAD TK.II UDAYANA

Tanggal : 15 Februari 2021

Pengkajian (Data Fokus)

Identitas Pasien

Nama : TN.I

Jenis Kelamin : Laki laki

Agama : Hindu

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Suku Bangsa : Indonesia

Perkawinan : Menikah

Golongsn Darah :O

Alamat : Tangkuban Perahu

No. CM : 198596

Diagnosis Medis : Illius Obstruktif

Tanggal Masuk : 17 Februari 2021

Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2021,

Jam Pengkajian : 15.00 WITA

Jamian : BPJS Umum

 Data Objektif
 Pasien Tampak lemas
 Expresi wajah sedikit meringis
 Perut pasien Tampak Bengkak
 TTV
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 86 x/Menit
Suhu : 36
RR : 20 x/Menit
SpO2 : 98

Masalah Kesehatan :
1. Konstipasi (Berhubungan dengan pola defikasi tidak teratur serta kurangnya asuapan
makanan berserat)
 Masalah Nama
Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Konstipasi Setelah dilakukan 1. monitoring 1. Memonitoring S: novya

(Berhubungan Tindakan tanda dan gejala tanda dan gejala
dengan pola keperawatan konstipasi konstipasi Pasien Mengatakan
defikasi tidak selama 1X24 Jam, 2. beriakan air 2. memberiakan air Perut sudah tidak
teratur serta diharapkan hangat setelah hangat setelah kembung, rasa
kurangnya konstipasi dapat makan makan mual dan muntah
asuapan teratasi kriteria 3. sediakan 3. menyediakan Masih sudah tidak
makanan hasil : makanan yang makanan yang ada.
berserat) tinggi serat tinggi serat
KU Pasien Baik 4. berikan KIE Pasien Mengatakan
4. memberikan KIE
sudah Bisa BAB.
mengenai pola mengenai pola
Pasien tidak
asupan nutrisi asupan nutrisi O:
merasa perutnya
yang tinggi yang tinggi serat
kembung dan rasa
serat kepada kepada pasien Pasien sudah tidak
mual dan muntah
pasien dan dan keluarga Lemas
hilang.
keluarga
5. memasangan TD : 130/80 mmHg
Pasien Sudah bisa
BAB. 5. pasang Selang Selang S : 36
Nasogastrik Nasogastrik
(selang makan) (selang makan) N : 80x/Menit
untuk untuk
mengallirkan isi mengallirkan isi RR : 20 x/Menit
lambung keluar lambung keluar
A : Masalah belum
sehingga sehingga
teratasi
mengurangi mengurangi
keluhan perut keluhan perut P : Lanjutkan
bengkak. bengkak. intervensi

6. kolaborasi 6. Delegatif
Pemberian Pemberian Terapi
Terapi  Antasid CI/8
jam
 Dulcolac
Suppositoria
II
 Ranithidine
50 mg/12 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Alimul Aziz, 2010. Keterampilan Dasar Praktik Klinik untuk Kebidanan. Salemba
Medika : Jakarta

Darliana, Devi, dkk. 2014. Kebutuhan Aktivitas dan Mobilisasi. Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala. Banda Aceh.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawaran. Edisi 4. Jakarta: EGC

Potter& Perry. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan praktik. Edisi 4.
Jakarta : EGC.

Potter & Perry. 2010. Fundamental keperawatan. Edisis 7. Jakarta: Elsevier

Kozier, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta: EGC

Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba Medika.

Herdman, T.H. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA. Jakarta: EGC

Wilkinson, M. Judith, Ahern, R. Nanchy. 2011. Buku Saku Diagnosis --------------------

Keperawatan Diagnosis NANDA Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC.---Edisi 9. Jakarta:
EGC

Iyer, P.W, Camp, N.H. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC