LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI

Disusun Oleh
FERDIASTUTI
NIM : 3720190046

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM ASSYAFIIYAH
JAKARTA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Dasar
A. Definisi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah
dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi
diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya
penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan dimana individu yang
mengalami atau beresiko mengalami keterbatasn gerakan fisik. Individu yang
mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan fisik antara lain : lansia, individu
dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih,
individu yang kehilangan fungsi antaomi akibat perubahan isiolohi (kehilangan fungsi
motorik, klien dengan stroke, klien pengguna kursi roda), penggunaan alat eksternal
(seperti gips atau traksi) dan pembatasan gerakan volunteer (Potter&Perry,2005)

B. Klasifikasi
1. Jenis Mobilitas

a. Mobilitas penuh.
Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas
sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari- hari.
Mobilitas penuh ini merupakan saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat
mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
b. Mobilitas sebagian.
Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan
tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh gangguan saraf
motorik dan saraf sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada
kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi
 dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilngan
kontrol mekanik dan sensorik.
Mobilitas sebagian di bagi menjadi 2 jenis, yaitu :
1) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat
disebabakan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal,
contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
2) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut
disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang refersibel. Contohnya
terjadinya hemiplegi karena stroke, paraplegi karena cedera tulang
belakang, poliomelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan
sensoris.
2. Rentang Gerak dalam mobilisasi
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :

a. Rentang gerak pasif

Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat
mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.

b. Rentang gerak aktif

Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.

c. Rentang gerak fungsional

Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas
yang diperlukan (Carpenito, 2000).
2. Jenis Immobilitas :
Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam keadaan
imobilitas antara lain :
a. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang
 disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
b. Imobilitas intelektual : kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada
kasus kerusakan otak.
c. Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau
kehilangan seseorang yang dicintai.
d. Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial
yang sering terjadi akibat penyakit.

C. ETIOLOGI
1. Penyebab
Penyebab utama immobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psiokologis.
Penyebab secara umum :
a. Kelainan postur
b. Gangguan perkembangan otot
c. Kerusakan system saraf pusat
d. Trauma langsung pada system musculoskeletal dan neuromuscular
e. Kekakuan otot

Kondisi – kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain (Restrick, 2005) :

a. Fall
b. Fracture
c. Stroke
d. Postoperative bed rest
e. Dmentia and Depression
f. Instability
g. Hipnotic medicine
h. Impairment of vision
i. Polipharmacy
j. Fear of fall
2. Faktor – faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi
a. Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin
tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat
meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan
tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara
yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan
seorang pramugari atau seorang pemabuk.
b. Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi
mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untuk
mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi.
Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada
kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu
misalnya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit
kardiovaskuler.
c. Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas
misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda
mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala
keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan
seorang wanita madura dan sebagainya.
d. Tingkat energy
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi
sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi
dengan seorang pelari.
e. Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya dibandingkan
dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya
 akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering
sakit.

D. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot,
skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan
tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai
sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi
isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik
menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan
atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep.
Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun
kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi
meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan
pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini
menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi
paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati
seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal.
Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas
dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah
suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang
bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan
mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah
rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan
ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi
organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan
sel darah merah.
E. Pathway

Mobilisasi

Tidak mampu beraktifitas

Gangguan Tirah baring yang lama

Jaringan kulit Gastrointestinal
fungsi paru
yang tertekan Gangguam
Penurunan otot paru
Penumpukan Perubahan sistem katabolisme
sekret intragumen kulit Anoeksia
Perubahan
Kehilangan daya
sistem Sulit batuk Kontriksi
otot
muskuluskeletal pembuluh darah Nitrogen tidak
efektif
Hambatan
mobilitas fisik Ketidakefektifan Sel kulit mati
bersihan jalan Kemunduran
nafas infekdefekasi
Dekubitus

Kerusakan integritas
Konstipasi
kulit
F. Tanda dan gejala
1. Kontraktur sendi
Disebabkan karena tidak digunakan atrofi dan pendekatan saraf otot.
2. Perubahan eliminasi urine
Eliminasi urine pasien berubah karena adanya imobilisasi pada posisi tegak lurus,
urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu masuk ke dalam ureter dan kandung
kemih akibat gaya gravitasi.
3. Perubahan sistem integument
Dekubitus terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan. Jaringan yang tertekan,
darah membentuk dan kontriksi kuat pada pembuluh darah akibat tekanan persistem
pada kulit dan struktur di bawah kulit sehingga respirasi selular terganggu dan sel
menjadi mati.
4. Perubahan metabolik
Ketika cidera atau stres terjadi, sistem endokrin memicu serangkaian respon yang
bertujuan untuk mempertahankan tekanan darah dan memelihara hidup.
5. Perubahan sistem muskulus skeletal
Keterbatasan mobilisasi mempengaruhi otot klien melalui kehilangan daya tahan,
penurunan massa otot atrofi dan penurunan stabilitas.
6. Perubahan pada sistem respiratori
Klien dengan pasca operasi dan imobilisasi beresiko tinggi mengalami komplikasi
pada paru- paru.

G. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan
hubungan tulang.
b. CT scan (Computed Tomography)
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive,
yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk
memperlihatkan abnormalitas.
d. Pemeriksaan Laboratorium:
 Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT
↑ pada kerusakan otot
H. Penatalaksanaan
1. Membantu pasien duduk di tempat tidur
Tindakan ini merupakan salah satu cara mempertahankan kemampuan mobilitas
pasien. Tujuan :

a. Mempertahankan kenyamanan
b. Mempertahankan toleransi terhadap aktifitas
c. Mempertahankan kenyamanan
2. Mengatur posisi pasien di tempat tidur

a. Posisi fowler adalah posisi pasien setengah duduk/ duduk

Tujuan :

1) Mempertahankan kenyamanan
2) Menfasilitasi fungsi pernafasan
b. Posisi sim adalah pasien terbaring miring baik ke kanan atau ke kiri Tujuan :
1) Melancarkan peredaran darah ke otak

2) Memberikan kenyamanan

3) Melakukan huknah

4) Memberikan obat peranus (inposutoria)

5) Melakukan pemeriksaan daerah anus

c. Posisi trelendang adalah menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian
kepala lebih rendah dari bagian kaki
Tujuan : untuk melancarkan peredaran darah
d. Posisi genu pectorat adalah posisi nungging dengan kedua kaki ditekuk dan
dada menempel pada bagian atas tempat tidur.
3. Memindahkan pasien ke tempat tdiur/ ke kursi roda Tujuan :

a. Melakukan otot skeletal untuk mencegah kontraktur

b. Mempertahankan kenyamanan pasien

 c. Mempertahankan kontrol diri pasien

d. Memindahkan pasien untuk pemeriksaan

4. Membantu pasien berjalan Tujuan :

a. Toleransi aktifitas

b. Mencegah terjadinya kontraktur sendi

II. Proses Keperawatan

A. Pengkajian
1. Pemeriksaan Fisik
a. Mengkaji skeletal tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat
tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak
dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal pada tulang panjang atau
gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.
b. Mengkaji tulang belakang
1) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
2) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
3) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang
berlebihan)
c. Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan
adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
d. Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran
masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau
atropfi, nyeri otot.
e. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu
ekstremitas lebihpendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang
berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic
 hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor
neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
f. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin
dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji
denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.
g. Mengkaji fungsional klien
 Kategori tingkat kemampuan aktivitas
Rentang gerak (range of motion-ROM)

Tipe gerakan Derajat rentang

normal

Leher, spinal, servikal

Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45

Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45

Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10

Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah 40-45

setiap bahu

Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan 180

sirkuler

Bahu

Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke 180

depan ke posisi di atas kepala

Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180

Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas 180

kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala

Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang 320

tubu sejau mungkin

Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90

menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam
dan ke belakang.

Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan 90

sampai ibu jari ke atas dan samping kepala

Lengan bawa

Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90

telapak tangan menghadap ke atas

Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90

menghadap ke bawah

Pergelangan tangan

Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90

bawah

Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, 80-90

dan lengan bawa berada pada arah yg sama

Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30

(medial) ke ibu jari

Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50

(medial) ke ibu jari

Jari-jari tangan

Fleksi : membuat pergelangan 90

Ekstensi : meluruskan jari tangan 90

Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang 30-60

sejau mungkin

Ibu jari

Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan 90

telapak tangan

Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90

Pinggul

Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120

 Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang 90-12 0
lain

Lutut

Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130

Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130

Mata kaki

Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30

ke atas

Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50

menekuk ke bawah

Skala ADL (Acthyfiti Dayli Living)

1 : Pasien mampu berdiri

2 : Pasien memerlukan bantuan/ peralatan minimal

3 :Pasien memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan

4 : Pasien memerlukan bantuan khusus dan memerlukan alat

5 : Tergantung secara total pada pemberian asuhan

Kekuatan Otot/ Tonus Otot

1 : Otot sama sekali tidak bekerja

2 (10%) : Tampak berkontraksi/ ada sakit gerakan tahanan sewaktu jatuh

3 (25%) : Mampu menahan tegak tapi dengan sentuhan agak jauh

4 (50%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat

5 (75%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan
melawan tekanan secara stimulan

B. Diagnosa Keperawatan
1) Hambatan mobiitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan
keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan keterbatasan
rentang gerak sendi
2) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan ketidakmampuan untuk meakukan pembersihan tubuh.
3) Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko tonjolan tulang ditandai
dengan imobilisasi fisik
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan NIC Label Exercise Therapy: Joint
Fisik berhubungan keperawatan ...x2u Mobility o Menentukan batas gerakan yang
dengan intoleransi 4jam diharapkan pasien akan dilakukan
aktivitas ditandai dapat tetap o Kaji keterbatasan gerak sendi o Motivasi yang tinggi dari pasien
dengan keterbatasan mempertahankan o Kaji motivasi klien untuk mempertahankan dpt melancarkan latihan
kemampuan pergerakannya, dengan pergerakan sendi o Agar pasien beserta keluarga dapat
melakukan criteria: o Jelaskan alasan/rasional pemberian latihan memahami dan mengetahui
keterampilan motorik NOC Label : Body kepada pasien/ keluarga alasanpemberian latihan
kasar Mechanics Performance o Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri o Agar dapat memberikan intervensi
 Menggunakan posisi selama aktivitas secara tepat
duduk yang benar o Lindungi pasien dari cedera selama latihan o Cedera yg timbul dapat
 Mempertahankan memperburuk kondisi klien
kekuatan otot o Bantu klien ke posisi yang optimal untuk
 Mempertahankan latihan rentang gerak o Memaksimalkan latihan
fleksibilitas sendi o Anjurkan klien untuk melakukan latihan
range of motion secara aktif jika o ROM dapat mempertahankan
memungkinkan pergerakan sendi
o Anjurkan untuk melakukan range of o ROM pasif dilakukan jika klien
motion pasif jika diindikasikan tidak dapat melakukan secara
o Beri reinforcement positif setiap kemajuan mandiri
klien
o Meningkatkan harga diri klien
 Daftar Pustaka
Alimul H., A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta : Salemba Medika.
Alimul Aziz, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia, Jilid 2. Jakarta : Salemba Medika.
Bulechec M.Gloria, Butcher K. Howard, Dochterman Joanne McCloskey. 2004. Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 5. Amerika: Mosby
Joanne&Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Fourth Edition, USA : Mosby
Elsevier
Moorhead, Sue. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. USA: Mosby
Elseviyer.
Mubarak, Wahit & Chayatin. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi
dalam Praktik. Jakarta : EGC.
NANDA. 2006. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2005-2006. Jakarta : Prima
Medika
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan
Praktik,Ed.4. Vol.2. Jakarta : EGC.
T. Heather Herdman. 2011. NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-
2020, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
 FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANJUT USIA
.

I. Identitas

A. Nama : Tn. D
B. Umur : 66 Tahun
C. Alamat : Kaliabang nagka
D. Pendidikan : Diploma III
E. Jenis Kelamin : Laki-laki
F. Suku : sunda
G. Agama : Islam
H. Status perkawinan : menikah
I. Tanggal Pengkajian : 16 November 2020

II. Status Kesehatan saat ini

Klien mengalami stroke haemoragik dan menjalani operasi craniotomy serangan yang ke 2, saat
ini klien hanya berbaring ditempat tidur, klien hanya bisa miring kiri dan miring kanan, semua
aktivitas harian seperti makan, BAB, BAK, mandi, mobilisasi dibantu

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan memiliki riwayat DM dan hipertensi sejak usia 50 tahun tidak terkontrol, klien
pada tahun 2015 pernah mengalami stroke non haemoragik tetapi dapat pulih kembali.

IV. Pengkajian persistem

a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum :Klien terbaring ditempat tidur, hanya bisa miring kanan miring kiri, tidak
bisa duduk dan berjalan, semua aktivitas kebutuhan harian dibantu
TD : 170/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
S : 36ᵒC
b. Integumen
Kulit tampak keriput dan kering, tidak ada lesi, kulit bersih, turgor kurang, bisa merasakan
panas dan dingin.
c. System hemopoetik
Tidak ada perdarahan di hidung dan mulut, tidak ada lebam.
d. Kepala ( rambut, kulit kepala, sekitar wajah, mata, telinga, mulut Dan tenggorokan )
1. Rambut pendek, rapi, beruban
2. Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada kutu, tidak ada nyeri tekan.
3. Mata simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokor, penglihatan baik.
4. Telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
5. Mulut dan tenggorokan, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi banyak yang
tanggal, mulut bersih, tidak ada perdarahan gusi, kemampuan menelan dan mengunyah
baik.
e. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Payudara ( pria )
Simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
g. System pernafasan
 Bunyi nafas vesikuler, irama nafas regular, tidak menggunakan otot bantu nafas, tidak ada
ronkhi dan wheezing, RR 22x/menit
h. System kardiovaskuler
Bunyi jantung lup-dup, tidak ada bunyi jantung tambahan, TD 140/90mmHg
i. System gastrointestinal
Tidak ada acites, tidak ada nyeri tekan, peritaltik usus 10x/menits
j. System perkemihan
Tidak ada keluhan berkemih,tidak ada distensi kandung kemih. Klien terpasang kateter urin
k. System reproduksi
Tidak ada keluhan
l. System musculoskeletal
Ekstremitas atas bagian kanan kuat dan bagian kiri lemas, ekstremitas bawah bagian kanan
kuat dan kiri lemas. Klien hemiparese sinistra. tidak bisa duduk sendiri dan berjalan

m. System persarafan
Kesadaran : compos mentis
GCS : E : 4 M : 6 V: 5
n. System endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

V. Pola aktifitas sehari – hari

- Makan dan minum : makan 3x sehari, dengan nasi tim, lauk, sayur dan buah, nafsu makan
kurang sering terasa mual, tidak ada alergi makanan, memantang makanan yang terlalu manis,
konsumsi air putih +- 1500 ml/hari
- Personal hygine : mandi 2x sehari, penampilan rapi dan bersih
- Melakukan aktivitas dibantu
- Pola eiminasi : BAB 1x sehari, warna kuning, bau khas, konsistensi lunak, tidak menggunakan
bantuan laksatif. BAK klien menggunakan kateter urin.

VI. Pengkajian psikososial Dan spiritual

A. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang lain, harapan
klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalan membina hubungan )
1. klien bersosialisasi hanya dengan keluarga, hanya berbaring ditempat tidur
2. klien sering bersikap berubah -rubah, kadang tampak sedih, kadang marah-marah, kadang
merengek meminta sesuatu seperti anak kecil.
B. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :
Pertanyaan tahap satu :
1. Apakah klien mengalami sulit tidur ?
Tidak
2. Apakah klien sering gelisah?
Ya, mengkhawatirkan penyakitnya
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
Ya, merasa dihari tuanya merepotkan anaknya karena harus merawatnya
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir
Ya
( lajut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari satu )
Pertanyaan tahap dua
1. Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?
Ya
2. Ada banyak masalah atau fikiran ?
Ya, merasa penyakitnya tidak bisa sembuh
3. Ada masalah dengan keluarga ?
Tidak, hanya merasa di usi tua merepotkan anak-anaknya
4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
 Tidak
5. Cendrung mengurung diri ?
Tidak
MASALAH EMOSIONAL POSITIF Karena Tn.D memiliki 3 jawaban Ya
C. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep Dan keyakinan klien tentang kematian Dan harapan
klien terhadap kehidupan spiritualnya .
1. Klien beragama islam, klien meyakini Allah sebagai Tuhannya,klien melaksanakan sholat
5 waktu, klien meyakini bahwa Allah sebagai penolong, klien meyakini bahwa setiap
orang akan meninggal.
2. Klien berharap anak dan cucunya bisa hidup rukun.
D. Konsep diri
1. Gambaran diri: klien mengatakan sudah tua
2. Identitas diri : klien mampu menyebutkan nama dengan jelas dan lengkap. Klien senang
dan bangga menjadi seorang laki-laki
3. Peran : klien sebagai orang tua yang tinggal dengan anak, klien masih menerima uang
pensiunan
4. Ideal diri : klien tidak ingin merepotkan anak di hari tua

VII. Pengkajian status fungsional klein

A. KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
1. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi
2. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
3. Mandiri, kecuali mandi Dan satu lagi fungsi yang lain
4. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian Dan satu fungsi yang lain
5. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet Dan satu fungsi yang lain
6. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, bepindah dan satu fungsi yang lain
7. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan : ketergantungan : tn. D makan disuapin, BAB dan BAK dibantu ditempat tidur, mandi dan
berpakaian juga dibantu

B. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5√ 10 Frekuensi 3x lunak
Jumlah
Jenis : nasi, lauk,
sayur
2 Minum 5√ 10 Frekuensi 4-5x
Jumlah 1500 ml
Jenis air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10√ 15 Dengan bantuan
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0√ 5 Frekuensi 2x sehari
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5√ 10 Dengan bantuan
menyeka tubuh dan menyiram )
6 Mandi 5√ 15 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 0√ 5 Dengan bantuan
 8 Naik turun tangga 5√ 10 Dengan bantuan
9 Mengenakan pakaian 5√ 10 Dengan bantuan
10 Kontrol bowel (BAB) 5√ 10 Frekuensi : 1x
Konsistensi : lunak
11 Kontrol bladder (BAK) 5√ 10 Frekuensi : 7-8x
Warna : kuning
jernih
12 Olah raga / latihan 5√ 10 Frekuensi : 1x
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5√ 10 Jenis : beermain
dengan cucu
Frekuensi 2-3x

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Total 55 , Tn. D termasuk dalam kategori ketergantungan total

BHARTEL INDEX CAPACITY

No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR

1 berpindah mandiri 3
dibantu satu orang 2
dibantu dua orang 1
tidak mampu 0√
2 mobilisasi ( berjalan ) mandiri 3
dibantu 1 orang (walker) 2
dibantu 2 orang 1
tidak mampu 0√
3 penggunaan toilet ( pergi ke dan dari wc, membuka mandiri 2
& memakai celana, menyeka dan menyiram di tolong sebagian 1
tergantung orang lain 0√
4 membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, gosok mandiri 1
gigi ) perlu pertolongan 0√
5 mengontrol bab kontinen teratur 2
kadang kontinen 1√
inkontinen 0
6 mengontrol bak mandiri 2
kadang kontinen 1
inkontinen/kateter 0√
7 mandi mandiri 1
tergantung orang lain 0√
8 berpakaian mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0√
9 makan mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0√
10 naik turun tangga mandiri 2
perlu pertolongan 1
tidak mampu 0√
SKOR TOTAL 1
 Criteria :
Mandiri : 20
Ketergantungan ringan : 12 – 19
Ketergantungan sedang : 9 – 11
Ketergantungan berat : 5 – 8
Total :0–4
Klien termasuk kategori KETERGANTUNGAN TOTAL

VIII. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama Ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Score = 7 Fungsi Intelektual utuh

Interprestasi :
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :
  Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar : √
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ? ×
 Negara ……….
 Propinsi ……….
 Kota …………..
 PSTW/RS………
 Wisma/kamar ……..
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (Untuk disebutkan ) √
 coklat
 mawar
 tetes mata

3 Perhatian dan 3 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat. ×
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulagi ketiga
obyek pada No. (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing- masing
obyek. √
5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda Dan
tanyakan namanya pada klien. √
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “ tak ada jika, dan tetapi “.
Bila benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar
minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “
ambil kertas di tangan kanan anda,
lipat dua dan taruh di lantai “
  ambil kertas di tangan kanan
anda
 lipat dua
 taruh dilantai
perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai printah
nilai 1 point )
 “ tutup mata anda
perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar

Inter prestasi hasil : nilai skor klien 20 termasuk gangguan kognitif sedang
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
 MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : Tn. T (76 tahun)

Wisma :
Tanggal pengkajian : 4 November 2020

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0
1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Ya 25 …25…….
Tidak 0
2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa sekunder? Ya 15 15…..

3. Alat bantu jalan : …0……

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda sekitar (kursi,handel pintu 30
dll)

Tidak 0
4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang infus? Ya 20 …20….

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: …0…

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
- Lemah/ tidak bertenaga 10
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret 20
6. Status mental :
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/ normal 0 …15….
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan kognitif 15
TOTAL SKOR …75….
Katagori :
Tidak berisiko 0-24 Resiko Tinggi
Risiko rendah 25-50
Risiko tinggi ≥ 51

Nama pemeriksa : Ferdiastuti

Paraf : …………………………….

ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Gangguan Neuromuskuler Gangguan mobilisasi fisik
- Klien mengatakan tidak bisa
beraktifitas sendiri. Semua aktifitas
dibantu keluarga

DO
- Aktivitas harian seperti makan,
toilet,mandi, berpakaian, dan
mobilisasi dibantu oleh anaknya
- Ekstremitas bagian kiri lemah
- Klien terpasang kateter urin
- Mobilisasi klien hanya bisa miring
kiri miring kanan

DS : Kurang Terpapar Informasi Defisit Pengetahuan

- Klien mengatakan malas untuk
mengunjungi fasilitas kesehatan
- Klien mengatakan sebentar lagi akan
meninggal
- Klien malas minum obat DM dan
Hipertensi
DO :
- Hipertensi dan DM Tidak terkontrol
DS : Hambatan Fisik Gangguan konsep diri : penampilan
- klien merasa semenjak sakit jadi peran tidak efektif
merepotkan orang lain
DO :
- Klien sering tampak gelisah dan sedih
- Klien hanya berbaring ditempat tidur,
hanya bisa miring kiri dan miring
kanan
- Semua Aktivitas harian seperti
makan, toilet,mandi, berpakaian, dan
mobilisasi dibantu oleh anaknya
- Klien sering tanpak merengek seperti
anak kecil
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilisasi fisik bd Gangguan Neuromuskuler

2. Defisit Pengetahuan Kurang Terpapar Informasi
3. Gangguan konsep diri : penampilan peran tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 2
Gangguan mobilisasi fisik bd
Gangguan Neuromuskuler
Defisit Pengetahuan Kurang
Terpapar Informasi
Penampilan peran tidak efektif
berhubungan dengan faktor
ekonomi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
3
Setelah dilakukan kunjungan - Kaji pengetahuan klien dan keluarga
selama 3 kali dalam seminggu dalam hal perawatan bagi penderita
klien mampu meningkatkan gangguan mobilitas
mobilisasi , dengan criteria - Nilai keyakinan klien terhadap setiap
hasil : klien mampu melakukan usaha perawatan
latihan pergerakan ROM - Monitor cara latihan yang telah
( mampu menyebutkan manfaat dilakukan klien
dan mempraktekan latihan - Diskusikan cara – cara melatih
ROM ) pergerakan pada klien
- Demostrasikan cara-cara melatih
pergerakan ROM Aktif dan Pasif pada
klien dan keluarga.
Setelah dilakukan asuhan - Bantu klien dalam mengidentifikasi
keperawatan 1x30 menit factor2 resiko timbulnya stroke
diharapkan pengetahuan klien - Kaji tingkat pemahaman klien tentang
dan keluarga bertambah dengan pengertian, penyebab , tanda dan gejala
criteria hasil : Klien dan , pencegahan, pengobatan dan akibat
keluarga mampu menyebutkan lanjut dari penyakitnya
pengertian, penyebab dan - Jelaskan kepada klien tentang proses
pencegahan stroke penyakit stroke ( pengertian, penyebab,
gejala, pencegahan serta pengobatan )
melalui penkes.
-
Setelah dilakukan tindakan - Diskusikan dengan klien hal-hal apa
keperawatan selama 3x24 jam saja yang masih dapat dilakukan secara
klien mampu menerima diri mandiri
terhadap peran yang - Bangun kepercayaan diri klien dengan
diembannya karena kondisinya memberi motivasi dan pujian
yang sekarang di tunjukkan - Ajarkan suatu keterampilan okupasi
dengan : pada lansia
- Klien mengungkapkan
secara verbal tentang
kepuasannya sekarang
menjalani peran dalam
keluarga
- Klien mampu menjalani
perannya saat ini dengan
strategi koping yang adaptif
 CATATAN PERAWATAN

TGL NO. DX IMPLEMENTASI HASIL

16.11.2020 I 1. Membina hubungan saling percaya S: Klien mengatakan tidak bisa

2. Memberi kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannya
3. Memberi motivasi klien
4. Megajarkan klien untuk melakukan
ROM aktif dan pasif pada klien dan
keluarga
beraktifitas sendiri. Semua aktifitas
dibantu keluarga
O:
- Klien memiliki trust kepada
perawat ditunjukkan dengan mau
mengungkpkan perasaannya
- Klien menghabiskan hari- harinya
dengan beribadah, berzikir dan
berdo.
- Klien dan keluarga mempraktekan
kegiatan ROM aktif dan pasif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

17.11.2020 I 1. Membina hubungan saling percaya S: Klien mengatakan Semua aktifitas

2. Memberi kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannya
3. Memberi motivasi klien
4. Megajarkan klien untuk melakukan
ROM aktif dan pasif pada klien dan
keluarga
dibantu keluarga
O:
- Klien memiliki trust kepada
perawat ditunjukkan dengan mau
mengungkpkan perasaannya
- Klien menghabiskan hari- harinya
dengan beribadah, berzikir dan
berdoA.
- Klien dan keluarga mempraktekan
kegiatan ROM aktif dan pasif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

18.11.2020 I 1. Membina hubungan saling percaya S: Klien mengatakan Semua aktifitas

2. Memberi kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannya
3. Memberi motivasi klien
4. Megajarkan klien untuk melakukan
ROM aktif dan pasif pada klien dan
keluarga
dibantu keluarga
O:
- Klien memiliki trust kepada
perawat ditunjukkan dengan mau
mengungkpkan perasaannya
- Klien menghabiskan hari- harinya
dengan beribadah, berzikir dan
berdoa.
- Klien dan keluarga mempraktekan
kegiatan ROM aktif dan pasif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
16.11.2020 II 1. Kaji tingkat pemahaman klien tentang
pengertian, penyebab , tanda dan
gejala , pencegahan, pengobatan dan
akibat lanjut dari penyakitnya.
2. Jelaskan kepada klien tentang proses
penyakit stroke ( pengertian, penyebab,
gejala, pencegahan serta pengobatan )
melalui penkes.
S : Klien dan keluarga sudah mengerti
apa yang dijelaskan perawat
O : Klien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali ( pengertian,
penyebab, gejala, pencegahan ) penyakit
stroke
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

16.11.2020 III 1. Mendiskusikan dengan klien kegiatan S: klien merasa semenjak sakit jadi
yang bisa dilakukan merepotkan orang lain
2. Beri motivasi dan bangun kepercayaan O: Klien semangat melakukan ROM
klien aktif dan pasif untuk meningkatkan
3. Melatih okupasi peran agar dapat melakukan aktivitas
secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebagian

17.11.2020 1. Mendiskusikan dengan klien kegiatan

yang bisa dilakukan S: Klien mengatakan sudah bisa
2. Beri motivasi dan bangun kepercayaan melakukan ROM dibantu istri
klien O:
3. Melatih okupasi -Klien semangat melakukan ROM aktif
dan pasif untuk meningkatkan peran
agar dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
-Terlihat istri klien sedang membantu
klien ROM.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebagian

18.11.2020 1. Mendiskusikan dengan klien kegiatan

yang bisa dilakukan S: Klien mengatakan sudah bisa
2. Beri motivasi dan bangun kepercayaan melakukan ROM dibantu istri
klien O:
3. Melatih okupasi -Klien semangat melakukan ROM aktif
dan pasif untuk meningkatkan peran
agar dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
-Terlihat istri klien sedang membantu
klien ROM.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi sebagian
 Evaluasi

Tanggal No DX EVALUASI
18.11.2020 1 S: Klien mengatakan Semua aktifitas dibantu keluarga
O:
- Klien memiliki trust kepada perawat ditunjukkan dengan mau mengungkpkan
perasaannya
- Klien menghabiskan hari- harinya dengan beribadah, berzikir dan berdoa.
- Klien dan keluarga mempraktekan kegiatan ROM aktif dan pasif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

18.11.2020 2 S : Klien dan keluarga sudah mengerti apa yang dijelaskan perawat
O : Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
( pengertian, penyebab, gejala, pencegahan ) penyakit stroke
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

18.11.2020 3 S: Klien mengatakan sudah bisa melakukan ROM dibantu istri

O:
-Klien semangat melakukan ROM aktif dan pasif untuk meningkatkan peran agar dapat
melakukan aktivitas secara mandiri
-Terlihat istri klien sedang membantu klien ROM.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi sebagian