ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.

G
DENGAN STROKE
 
 
 
Disusun Oleh
DINA HARDIANINGSIH

NIM : 2720190150
 
 
 
 
 
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFIIYAH
JAKARTA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANJUT USIA

• FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANJUT USIA

• Identitas
• Nama : Ny. G
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 62 Th
• Suku : Sunda
• Alamat : Jl. Segarawana I NO. 14 Rt.09 Rw.25 Kel. Harapan Jaya
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Status perkawinan : Menikah
• Tanggal Masuk : 14 Desember 2020
• Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2020
• Status Kesehatan saat ini :
• Klien mengeluh kaki dan tangan sebelah kiri mengalami
kelemahan untuk bergerak, berbicara pelo, saat ini klien
hanya berbaring ditempat tidur, klien hanya bisa miring
kanan dan miring kiri , semua aktivitas harian seperti
makan, BAB, BAK, mandi , mobilisasi dibantu oleh
anaknya . ini merupakan stroke yang ke 2.
• Riwayat kesehatan masa lalu :
• Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap kurang
lebih 4 Bulan yang lalu dengan diagnosa stroke non
hemoragic. riwayat stroke (+) 4bulan yang lalu, Diabetes
melitus(-), jantung (-), hipertensi (+), kolesterol (-) pasien
mengatakan tidak mempunyai alergi makanan, minuman,
maupun obat.
Riwayat kesehatan keluarga
Ny. G mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturunan
misalnya Hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit keturunan lainnya.
Pengkajian persistem
Keadaan umum
Klien terbaring ditempat tidur, hanya bisa miring kanan dan miring kiri , klien bisa
duduk dan berjalan dengan bantuan. semua aktivitas sehari-hari klien dibantu
anaknya.
Kesadaran : Compos Mentis , GCS E4M6V5
Tanda-Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Rr : 18x/menit
Suhu : 36.7 C
 Integumen
Kulit lembab berwarna putih, tidak terdapat lesi, turgor kulit baik.

 System hemopoetik
Tidak ada perdarahan di hidung dan mulut, tidak ada lebam

 Kepala (rambut, kulit kepala, sekitar wajah, mata, telinga, mulut Dan tenggorokan )
 Rambut : Rambut pendek, Hitam terdapat uban dan berambut tebal, rambut tertata rapih.
 Mata : mata simetris, konjungtiva tidak anemis, skelera anikterik, pupil isokor, penglihatan
baik.
 Hidung : Normal dan simetris, tidak dapat lesi
 Telinga : Simetris, Kedua lubang telinga bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik
 Mulut : Mulut bersih, Tidak ada gigi palsu, mukosa bibir lembab
 Tenggorokan : Tidak ada sakit menalan, tidak ada pembesaran tonsil
 Leher : Tidak ada benjolan ( Tidak terdapat pembesaran vena jusularis )
 Payudara : Tidak ada benjolan pada mamae
 System pernafasan
Bunyi napas vesikuler, irama nafas regular, tidak menggunakan otot bantu nafas, tidak ada
ronkhi/wheezing , Respirasi 18x/menit

 System kardiovaskuler
Bunyi jantung lup-dup , tidak ada bunyi jantung tambahan, Tekanan darah 160/90mmHg

 System gastrointestinal
Tidak ada nyeri tekan, Bising usus 8 x /Menit. Kembung (-), Asites (-)

 System perkemihan
Tidak ada keluhan berkemih, tidak ada distensi kandung kemih, klien terpasang kateter urine

 System reproduksi
Klien sudah mengalami menopause.

 System musculoskeletal
Kekuatan otot telah berkurang, Tidak ada kontraktur, kaki dan tangan sebelah kiri mengalami
kelemahan untuk bergerak. Klien hemiparese sinistra. Bisa duduk dan berjalan tertatih dengan
bantuan.
System persarafan
Extermitas atas bagian kiri lemah dan bagian kanan kuat,
kekuatan otot kiri 4 dan kanan 5, Kuku dan jari tangan terlihat
bersih. Extermitas bawah : kaki kiri mengalami kelemahan dan
kanan tidak terjadi kelemahan. Tidak terdapat edema kekuatan
otot kiri 3 dan kanan 5 kuku pada jari kaki terlihat bersih. Klien
hemiparese sinistra. Kesadaran : Compos Mentis , GCS
E4M6V5

System endokrin
• Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pola aktifitas sehari – hari
Ny. G berpindah dengan bantuan anaknya. Mobilisasi ditempat tidur dengan miring kanan dan miring kiri. Ny. G
kesusahan jika harus berpakaian sendiri karena tangan kirinya belum bisa digerakan. Ny. G bisa makan dan minum
dengan mandiri tanpa bantuan walaupun agak berantakan. Ny. G melakukan teoliting dibantu oleh anaknya. Ny. G
menggosok gigi, mandi, keramas dibntu oleh anaknya

Pengkajian psikososial Dan spiritual

Psikososial
Klien bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga cukup baik, klien berharap penyakit bisa sembuh walaupun butuh waktu yang lama
Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap satu :
• Apakah klien mengalami sulit tidur ? tidak
• Apakah klien sering gelisah? Ya, mengkhawatirkan penyakitnya
• Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? ya, merasa dihari tuanya merepotkan anaknya karena harus
merawatnya
• Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya
• ( lajut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari satu )
Pertanyaan tahap dua
• Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ? Ya
• Ada banyak masalah atau fikiran ? Ya
• Ada masalah dengan keluarga ? Tidak
• Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? Tidak
• Cendrung mengurung diri ? Tidak
• bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”
• MASALAH EMOSIONAL POSITIF karena Ny. G memiliki 5 jawaban Ya
Spiritual
Klien beragama islam , tidak ada pantang makanan, agama sebagai
pedoman hidup, sakit dan penyembuhan penyakit sepenuhnya
kuasa tuhan , doa dan usaha merupakan faktor penting dalam
penyembuhan penyakit.

Konsep diri
Klien mengatakan dirinya sudah tua, klien mampu menyebutkan
nama dengan jelas dan lengkap. Klien senang dan bangga menjadi
seorang istri dan seorang ibu dan nenek. Klien merupakan ibu
rumah tangga. Klien hanya ingin sehat dihari tua. Klien tidak ingin
merepotkan anak dihari tua
 •Pengkajian status fungsional klien
KATZ Indeks :

No. Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi   
2 Berpakaian   
3 Toilet   
4 Berpindah   
5 Kontinen   
6 Makan   

Keterangan : Indeks Katz G, kriteria : ketergantungan pada

keenam fungsi tersebut
 Modifikasi dari Barthel Indeks
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi: 3x
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, lauk pauk, tahu/tempe, sayur

2 Minum 5 10 Frekuensi 7-8 gelas /hari

Jumlah : 2000ml
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10  15 Dengan bantuan
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi 2xsehari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 Dengan bantuan
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 1xperhari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Dengan bantuan
8 Naik turun tangga 5 10 Perlu bantuan
9 Mengenakan pakaian 5 10 Dengan bantuan
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :1x/hari
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :-
Klien terpasang kateter, Warna : kuning jernih

12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi : 1x

Jenis : jalan santai
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis : bernmain dengan cucu
waktu luang Frekuensi : 2-3x/hari

Keterangan : Total : 60, Ny. G termasuk dalam katagori ketergantungan total

a. 130 : Mandiri
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
 BHARTEL INDEX CAPACITY

No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR

1 Berpindah mandiri 3
dibantu satu orang 2
dibantu dua orang 1
tidak mampu 0
2 mobilisasi ( berjalan ) mandiri 3
dibantu 1 orang (walker) 2
dibantu 2 orang 1
tidak mampu 0
3 penggunaan toilet ( pergi ke dan dari wc, membuka & memakai celana, mandiri 2
menyeka dan menyiram di tolong sebagian 1
tergantung orang lain 0
4 membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, gosok gigi ) mandiri 1
perlu pertolongan 0
5 mengontrol bab kontinen teratur 2
kadang kontinen 1
inkontinen 0
6 mengontrol bak mandiri 2
kadang kontinen 1
inkontinen/kateter 0
7 Mandi mandiri 1
tergantung orang lain 0
8 Berpakaian mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
9 Makan mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
10 naik turun tangga mandiri 2
perlu pertolongan 1
tidak mampu 0
  SKOR TOTAL   4

Criteria :
Mandiri : 20
Ketergantungan ringan : 12 – 19
Ketergantungan sedang : 9 – 11
Ketergantungan berat : 5 – 8
Ketergantungan total : 0-4
Total : 4 ( ketergantungan total)
 Pengkajian Status Mental Gerontik

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

   01 Tanggal berapa hari ini ?
   02 Hari apa sekarang ini ?
   03 Apa nama tempat ini ?
   04 Dimana alamat anda ?
   05 Berapa umur anda ?
   06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
   07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
   08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
   09 Siapa nama Ibu anda ?
   10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

•Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

Score =
8

Interprestasi :
•Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
•Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
•Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : Fungsi intelektual klien utuh, klien menjawab semua

pertanyaan dengan benar
 ANALISA DATA

SDKI SLKI SIKI

Ds : Klien mengeluh kaki dan tangan sebelah kiri mengalami kelemahan untuk Gangguan neuromuskular Gangguan mobilitas fisik
bergerak, berbicara pelo, saat ini klien hanya berbaring ditempat tidur, klien hanya
bisa miring kanan dan miring kiri , semua aktivitas harian seperti makan, BAB,
BAK, mandi , mobilisasi dibantu oleh anaknya . ini merupakan stroke yang ke 2.
Do :
semua aktivitas harian seperti makan, BAB, BAK, mandi , mobilisasi dibantu oleh
anaknya
KATZ indeks : ketergantungan
Barthel Indeks : 60 (ketegantungan total )
Barthel indeks capacity total 4(ketergantungan total)
klien terpasang kateter urine
mobilisasi klien hanya bisa miring kanan dan kiri
Extermitas atas bagian kiri lemah dan bagian kanan kuat, kekuatan otot kiri 4 dan
kanan 5, Kuku dan jari tangan terlihat bersih. Extermitas bawah : kaki kiri
mengalami kelemahan dan kanan tidak terjadi kelemahan. Tidak terdapat edema
kekuatan otot kiri 3 dan kanan 5 kuku pada jari kaki terlihat bersih. Klien
hemiparese sinistra. Kesadaran : Compos Mentis , GCS E4M6V5
Tanda-Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Rr : 18x/menit
Suhu : 36.7 C
 Diagnosa keperawatan

Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskular dibuktikan dengan mengeluh sulit
menggerakkan ekstermitas, kekuatan otot menurun ,
rentang gerak (ROM) menurun
 Rencana keperawatan SDKI,SLKI,SIKI
SDKI SLKI SIKI

Ganguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
gangguan mobilitas fisik meningkat  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
neuromuskular dengan kriteria hasil :
dibuktikan dengan pergerakan extermitas  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
mengeluh sulit meningkat, kekuatan otot  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
menggerakkan meningkat, rentang gerak
ekstermitas, kekuatan (ROM) meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
otot menurun , rentang Terapeutik
gerak (ROM) menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu ( mis: tongkat, kruk)
 
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Ajarkan ROM pasif dan aktif
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis: berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
Kolaborasi
Konsul rehab medic jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/tanggal/jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
Rabu , 17 desember Ganguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi pemantauan neurologis : S : Ny G mengeluh kaki dan tangan
2020 jam 10.00 wib berhubungan dengan klien mengatakan tangan dan kaki kiri sebelah kiri masih mengalami kelemahan
gangguan neuromuskular lemah untuk digerakan
dibuktikan dengan O : keadaan umum : lemah
mengeluh sulit 2. Memonitor keadaan umum klien Kesadaran : Compos mentis
menggerakkan keadaan umum : lemah, Kesadaran : Compos Tanda-tanda vital :
ekstermitas, kekuatan mentis TD : 140/80mmHg
otot menurun , rentang N : 84x/menit
gerak (ROM) menurun Tanda-tanda vital : R : 18x/menit
  S : 36,5 C
TD : 140/80mmHg Keluarga tampak membantu mobilisasi
N : 84x/menit klien dari tempat tidur kekamar mandi )
Klien tampak kooperatif melakukan
R : 18x/menit gerakan ROM pasif dan aktif
A : masalah belum teratasi
S : 36,5 C P : intervensi dilanjutkan
3. mengajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan ( berjalan dari tempat tidur kekamar
mandi ) : klien belum mampu berjalan ke kamar
mandi dan harus dibantu oleh anaknya.
4. Mengidentifikasi toleransi fisik melalu
pergerakan lain : anak klien mengatakan aktifitas
klien di bantu oleh anaknya.
5 Mengajarkan ROM pasif dan aktif selama 10
menit : klien tampak mau melakukannya sendiri
walaupun dibantu oleh anaknya