Oleh:
Imas Masriyah 201FK01002
3A
A. Identitas klien
Nama : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 77 Tahun Suku : Sunda
Alamat : Pasir Jati RT 4 RW 1 Agama : Islam
Pendidikan : SMIP Status perkawinan :
Menikah
Tgl Pengkajian : Senin, 27 Desember 2022
Jumlah :
secukupnya
Jenis :
Nasi, Sayur,
lauk pauk
2. Minum 5 Frekuensi :
6-8 kali/
perhari
Jumlah :
Satu gelas
Jenis :
Air putih
3. Berpindah dari kursi roda ketempat tidur, 5 Hanya
sebaliknya berbaring
4. Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 Di seka
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 Di seka
menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 Di seka
7. Jalan dipermukaan datar 0 Hanya
berbaring
8. Naik turun tangga 5 Tidak
melakukan
9. Mengenakan pakaian 5 Di bantu
10. Kontrol bowel (BAB) 5 Frekuensi : 2-
3 x dalam
seminggu
Konsistensi :
lunak
11. Kontrol bladder (BAK) 5 3-5x sehari
12. Olah raga /latihan 5 Tidak
melakukan
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 Tidak
melakukan
Hasil 50 : Ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan Nilai : 14 yang termasuk klien tidak mampu melakukan
aktivitas
Score total
10
Interprestasi data
Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
I. Pengkajian Afektif
Skala Depresi Geriatrik yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai
indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya
atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Penilaian :
• Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
• Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga
sedang
• Nilai 7-10 : Disfungsi keluarga
ringan / baik
K. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAGINTER, SF,
1998)
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
(satu) jika klien menunjukan salah satu kondisi dibawah ini :
Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. (1)
Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. (1)
Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali.
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. (1)
Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan seperti diatas tetapi klien disuruh menutup mata (0)
Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan ; kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya ; keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil. (0)
Gerakan menggapai sesuatu menggapai
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan. (1)
Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misal
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multipel untuk bangun. (1)
L. PENGKAJIAN KECEMASAN
Mendeteksi kecemasan (lingkari jawaban paling sesuai) :
DO:
- Kulit tampak kering
- Warna kulit tidak
merata (sebagian
menghitam dibagian
ekstermitas bawah)
- Klien tampak sering
menggaruk kakinya
- Kaki kanan pada jari
tengah klien terputus
akibat DM
- Tampak bekas luka di
mata kaki sebelah
kanan dan kaki kiri
oedema
- Kesadaran compos
mentis GCS 15
( E4M6V5 )
- Tanda-Tanda Vital
TD: 100/60mmHg
N: 80 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 37 C
2. DS: Penurunan Kekuatan otot Gangguan
- Klien mengatakan sulit mobilitas fisik
menggerakan
ekstermitas bawah
bagian kanan
- Klien mengatakan
lemah untuk
beraktifitas
- Klien mengatakan
selalu membutuhkan
bantuan orang lain
untuk melakukan
aktifitasnya
DO:
- Kekuatan otot klien
menurun 2 3
- Terdapat oedema di
ekstermitas bawah
bagian kiri
- Aktifitas klien
dibantu oleh keluarga
- Rentang gerak
(ROM) menurun
- Klien terlihat lemah
dan hanya berbaring
ditempat tidur
II.
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N Diagnosa INTERVENSI
O Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
1. Gangguan Setelah dilakukan SIKI (I.11353) 1. Mengetahui kondisi
Integritas Kulit tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab kulit untuk dilakukan
berhubungan selama 1x kunjungan gangguan integritas kulit pilihan intervensi yang
dengan rumah dalam 30 menit, 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tepat
pigmentasi kulit diharapkan masalah tirah baring 2. Mencegah tekanan
(D.0129) kerusakan integritas kulit 3. Gunakan produk berbahan pada kulit
dapat berkurang dengan patrolium atau minyak pada 3. Mengoptimalkan
kriteria hasil: kulit kering fungsi perlindungan
- Hidrasi kulit 4. Anjurkan meningkatkan dan kelembaban agar
meningkat asupan nutrisi kulit tidak terlalu
- Kerusakan 5. Anjurkan tidak menggaruk kering
lapisan kulit area yang gatal 4. Meningkatkan
menurun 6. Anjurkan mandi dan metabolism dan
- Tekstur kulit menggunakan sabun kesehatan kulit
membaik secukupnya 5. Agar tidak
- Kulit tidak kering memperparah keluhan
dan gatal 6. Mandi 2 kali sehari
membantu kulit agar
tetap bersih
V. EVALUASI
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama danTanda
Tangan
P: Lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi