BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

1. Identitas/Data Biografis Pasien

a.    Nama : Ny. S
b.    Umur :   67 Tahun
c.    Pendidikan terakhir  :   Wirasuasta
d.   Agama  :  Islam
e.    Status perkawinan  :   Janda
f.     Alamat : Jln Gading Dusun III desa Tnajung Gusta
g.    Telepon   : -
h.    Jenis kelamin  :   Perempuan
i.      Orang yang paling dekat dihubungi : Tn.M
j.      Hubungan dengan usila             :  Anak
k.     Alamat :  Jln Gading Dusun III desa Tnajung Gusta
i.       Jenis kelamin keluarga : Laki-laki

2. Riwayat Keluarga
a.    Pasangan
1). Nama    :   Tn.T
2).   Umur    :   -
3).   Pekerjaan     : Wiraswasta
4).Alamat          :
5). Hidup/mati     : Meninggal Dunia
6). Kesehatan   : -
b.    Anak
1).  Nama   :  Tono
 2). Alamat      :   Jln Gading Dusun III desa Tnajung Gusta
3).  Hidup/mati  :   Hidup

3. Riwayat Pekerjaan:

Seorang tamatan Sekolah Rakyat (SR) , klien mengatakan semasih muda dan
bekerja dengan jualan di kaki lima. Sekarang klien tinggal di rumah tidak bekerja
seperti sebelumnya di karenakan kondisi fisiknya yang semakin melemah serta
faktor usia yang semakin tua.

4. Riwayat Lingkungan Hidup :

Klien tinggal di kelurahan Jln Gading Dusun III desa Tnajung Gusta Kondisi
rumah bersih, ada ventilasi, kamar mandi dan WC tertutup, dan ada tempat
pembuangan sampah, lantai dari tanah, dinding rumah dari anyaman bambu

5. Riwayat Rekreasi

Klien mengatakan tidak berekreasi karena sudah lebih suka tinggal di rumah
dan menonton kebanyakan waktunya habis di rumah bersama anak dan cucu-
cucunya.

6. Sumber / Sistem Pendukung yang Digunakan

Klien mengatakan jika dirinya sakit biasanya pergi ke klinik karena

merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang terdekat.

7. Kebiasaan Ritual (Beribadah)

Klien mengatakan masih dapat melakukan sholat 5 waktu.

8. Status Kesehatan Saat Ini

a. Obat-obatan : Klien mengatakan tidak mengonsumsi tertentu

jika sakit, kecuali dari dokter.

 b.    Status Imunisasi : Tidak ikut dalam imunisasi lansia

c.    Alergi : klien alergi saat memegang rumput liar

d.   Penyakit yang diderita : Tekanan Darah Tinggi, adanya tingkat

kesehatan.

e.    Nutrisi : Klien mengatakan 3 kali makan sehari, seperti

nasi putih, ikan, sayur, dan pisang.

Pemenuhan Kebutuhan Dasar

No. Nama BAB/ Pola Aktifitas
Makan Minum
BAK Istirahat

Makan
Memasak,
3x/hari, Ny. S
menjual
makanan BAB : Tidur
mie dan
yang ±6 gelas 1x/hari selama 8
1. Ny. S kue,
dikonsumsi perhari jam pada
BAK bersih-
seperti malam
4X/HARI bersih
nasi, sayur, hari
rumah
dan ikan

9. Status Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan pernah mengalami mola hydatidosa dan telah dilakukan

operasi pada tahun 2002

10. Tinjauan Sistem

1. Tinjauan sistem

a. Keadaan umum :  Sehat

b. Kesadaran       : Sadar

c.  TTV      :   TD     : 170/100 mmHg        

   Nadi   : 84 kali/menit

Suhu  :  37,5 OC           

  RR     :   19 kali/menit

 d. Integumen      :  Keriput

e. Kepala   :  Simetris, tidak ada benjolan dan kelainan.

f. Mata    :  Simetris, Rabun dekat (Membaca)

g. Telinga    :  Simetris, bersih dan pendengaran masih bagus

h.  Hidung            :  Simetris, bersih.

i. Mulut    :  Lidah bersih, gigi berkurang.

j.  Leher   :  Berkerut bergelembir

k. Payudara  :  Keriput, berkerut dan mengendur.

l. Paru-paru      :    Inspeksi : Bentuk simetris.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pengembangan

dada sama.

  Perkusi :  Normal

Auskultasi : Irama pernapasan teratur.

m. Jantung       :   Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi : Detak jantung dormal

  Perkusi :  Redup/ Peka

Auskultasi : Normal

n. Gastrointestinal :   Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas luka

Palpasi : Tidak ada nyri tekan

  Perkusi :  Normal

Auskultasi : Normal

o.    Perkemihan    :   BAK klien lancar dan tidak ada keluhan di bagian

perkemihan.

p.    Genetalia       :   Tidak ada keluhan, sudah menopause

q.    Muskuluskeletal :  Cukup kuat untuk berjalan (pelan-pelan)

r.     System Syaraf Pusat  :  Tidak ada keluhan dari klien

 s.     System endokrin  :  Tidak ada keluhan dari klien

t.     System immune   :  Klen masih terlihat bugar

u.    System pengecapan  :  Fungsi pengecapan berkurang

v.    System penciuman :  Fungsi penciuman masih berfungsi baik

w.   Psikososial :  Klien ramah terhadap tetangga

11. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks :

Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,

pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.
Mandiri,kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu lagi fungsi yang
lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu lagi
fungsi yang lain.
Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Keterangan : Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif

dari orang lain. Seseorang yang meolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi meskipun dia anggap mampu.

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan
No Kritera Mandiri Keterangan
Bantuan

1 Makanan 5 10 Frekuensi : 10

Jumlah : 10
 Jenis : Nasi putih, bubur,
dan buah.

Frekuensi : 10

2 Minum 5 10 Jumlah : 10

Jenis : Air putih.

Frekuensi : 10
Berpindah dari kursi
Jumlah : 10
3 ke tempat tidur, 5 – 10 15
sebaliknya - Kadang dengan
bantuan orang lain.

Personal toilet (cuci Frekuensi : 5

4 muka, menyisir 0 5
rambut, gosok gigi) Jumlah : 5

Keluar masuk toilet

(mencuci pakaian, Frekuensi : 10
5 5 10
menyeka tubuh, Jumlah : 10
menyiram)

Frekuensi : 15
6 Mandi 5 15
Jumlah : 15

Jalan di permukaan Frekuensi : 5

7 0 5
datar Jumlah : 5

Frekuensi : 7
8 Naik turun tangga 5 10
Jumlah : 7

Frekuensi : 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
Jumlah : 10
 Frekuensi : 8

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Jumlah : 8

Konsistensi : Tidak

Frekuensi : 7
Kontrol bladder
11 5 10 Jumlah : 7
(BAK)
Warna : Coklat tua

Frekuensi : 5
12 Olah raga/latihan 5 10
Jenis : 5

Frekuensi : 6

Rekreasi/pemanfaatan Jumlah : 6
13 5 10
waktu luangS
Jenis : Kerumah anak
atau nonton TV

Jumalah : 108 (Ketergantungan

sebagian).

Keterangan :

A. 130 : Mandiri

B. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian

C. 60 : Ketergantungan total

12. PSIKOSOSIAL
a. Komunikasi dengan orang lain : Klien sering berkomunikasi dengan
orang lain apa lagi terhadap tetangga.
b. Hubungan dengan orang lain : Klien sangat baik dari kekeluarga
 dan dengan tetangganya.
c. Peran dalam kelompok : Klien tidak ikut dalam
organisasi/kelompok.
d. Kesedihan yang dirasakan : Klien tidak memiliki kesedihan dan
keadaan keluarga sangat harmonis.
e. Stabilitas emosi : Klien tampak tidak mudah marah
f. Perhatian dari keluarga :Klien sangat baik dan sangat di
perhatikan oleh anak dan cucu-cucunya.
g. Perlakuan yang salah dalam kelompok : -

13. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable Mental Status Questioner (SPMSQ).

Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

No Pertanyaan Salah Benar

01 Tanggal berapa hari ini ? 

02 Hari apa sekarang ini ? 

03 Apa nama tempat ini ? 

04 Dimana alamat Anda ? 

05 Berapa umur Anda ? 

06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) 

07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? 

08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? 

 09 Siapa nama ibu Anda ? 

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 

dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score total = 6

Interpretasi hasil :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam).

Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maks Klien

Menyebutkan dengan benar:

5 2  Tahun
 Musim
´ Tanggal
´ Hari
1. Orientasi ´ Bulan
Dimana kita sekarang berada?

5 3  Negara Indonesia
 Propinsi Sumatra Utara
 Kota Medan
 Dusun 3 ……………….
 Desa Tanjung Gusta
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
 mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi (untuk disebutkan).

 Objek Handpone
 Objek Meja
 Objek Tas
Minta klienuntuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7

Perhatian & sampai 5 kali / tingkat

3. 5 5
Kalkulasi
 93
 86
 79
 72
 65
3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no. 2 (registrasi) tadi.
4. Mengingat 3
Bila benar, 1 poin untuk masing-
masing objek.

5. Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda

Menyalin dan tanyakan namanya pada klien
gambar
 Misal: jam tangan

 Misal pensil

Minta klien untuk mengulang kata

berikut: “tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu poin

Pertanyaan benar 2 buah: tak ada,

tetapi minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah:

 “Ambil kertas ditangan anda,

 lipat dua buah, dan taruh di
lantai”

 Ambil kertas ditangan anda

 Lipat dua

 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin:

 “Tutup mata anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar

 Tulis satu kalimat

´ Menyalin gambar

Total Nilai 24 poin (Tidak ada gangguan

konektif)

Interprestasi hasil :
24 - 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

B. Analisa Data
Data Penunjang Masalah Kemungkinan Penyebab
DS: Kerusakan integritas Kurang terpapar
a. Klien kulit informasi tentang
 mengatakan upaya mempertahankan
kondisi seperti /melindungi integritas
ini sudah jaringan
berlangsung
sejak +20 tahun
yang lalu
b. Klien
mengatakan
terkadang sulit
menahan gatal-
gatal yang
dirasakannya
sehingga
menyebabkan
luka pada
daerah
dermatitis
karena
menggaruk
berlebihan.
DO:
a. Turgor kulit
tampak buruk
b. Tampak ruam
kemerahan yang
terdapat pada
kulit Tampak
luka pada
daerah
dermatitis
c. Tampak
perubahan
DS: Gangguan rasa Gejala terkait
a. Klien nyaman penyakit
mengatakan
sering
terganggu
dengan rasa
gatal yang
dialaminya
b. Klien mengeluh
gatal-gatal yang
dirasakan
hilang timbul
c. Klien
mengatakan
tidak mampu
menahan rasa
gatal yang
dialaminya
DO:
a. Klien terlihat
tidak nyaman
karena gatal-
gatal yang
dialaminya
b. Klien
terlihat
sering
menggaruk-
garuk pada area
kulit
DS: Nyeri kronis Pasca trauma karena
 a. Klien gangguan inflamasi
mengatakan
nyeri apabila
luka dermatitis
ditekan
b. Klien
mengatakan
luka tersebut
nyeri apabila
dibawa berjalan
c. Klien
mengatakan
nyeri terasa
hilang-hilang
timbul
DO:
a. Terdapat ruam
kemerahan pada
area kulit klien
b. Klien tampak
meringis
kesakitan
apabila luka
ditekan

Diagnosa Keperawatan
Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf
1. Kerusakan integritas kulit b/d
kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan /melindungi
25 April 2022
integritas jaringan

2. Gangguan rasa nyaman b/d

gejala terkait penyakit 25 April 2022
3. Nyeri kronis b/d Pasca trauma 27 April 2022
karena gangguan inflamasi
 Perencanan Keperawatan

NOC (Tujuan dan Kriteria NIC ( Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Hasil ) Keperawatan)

1. Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan

kulit b/d kurang terpapar keperawatan selama lebih
informasi tentang upaya kurang 3x24 jam maka
mempertahankan didapatkan:
/melindungi integritas Kriteria hasil:
1. Anjurkan pasien
jaringan b. Integritas jaringan
untuk menjaga
Batasan Karakteristik: 7. Integritas kulit bisa
kebersihan kulit agar
a. Kerusakan dipertahankan
tetap bersih dan
lapisan kulit (sensasi, elastisitas,
kering
b. Gangguan temperature, hidrasi,
2. monitor kulit akan
permukaan kulit pigmentasi).
adanya kemerahan,
c. Invasi struktur 8. Tidak ada luka/lesi
Observasi luka
tubuh pada kulit.
3. Pantau sumber
9. Perfusi jaringan baik
tekanan dan
pergeseran
10. Menunjukkan 4. lakukan teknik
pemahaman dalam perawatan luka
proses perbaikan kulit dengan steril, cegah
kontaminasi feses
11. Mampu melindungi dan urin, pantau
kulit dan kelembaban warna, suhu dan
kulit. kelembaban kulit
12. Menunjukkan proses 5. monitor adanya
penyembuhan luka infeksi, monitor kulit
di area kemerahan
bandingkan dan catat
perubahan pada luka,
 pertahankan teknik dressing
steril
2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakuakan asuhan 1.Managemen pruritus
b/d Gejala terkait keperawatan selama 3x24 jam
penyakit maka didapatkan:
Kriteria Hasil: a. Menentukan penyebab
a. Mampu mengontrol dari rasa gatal yang
kecemasan ditimbulkan
b. Status lingkungan b. Tentukan tujuan pasien
yang nyaman dalam mengelola
lingkungan dan
kenyamanan yang
optimal, mengurangi
hal-hal yang dapat
mengganggu
c. Respon terhadap
kenyamanan klien,
pengobatan
mengatur temperatur
ruangan pada suhu yang
nyaman untuk klien
d. Dapat mengontrol c. Menggunakan krim dan
ketakutan lotion anti pruritus
sesuai dengan medikasi,
Memastikan pasien

e. Kualitas tidur dan mendapat analgesik

istirahat adekuat secara tepat

d. Berikan sumber-sumber
edukasi yang relevan
f. Kontrol gejala dan berguna mengenai
penyakit
e. Hindari gangguan yang
tidak perlu dan berikan
waktu istirahat, ciptakan

3. Nyeri kronis b/d Pasca Setelah dilakukan tindakan
trauma karena gangguan keperawatan 3x 24 jam
inflamasi diharapkan:
Kriteria hasil:
7. Klien melaporkan nyeri
berkurang dengan scala
2-3
lingkungan yang tenang
dan mendukung,
sediakan lingkungan
yang aman dan bersih
f. menginstruksikan klien
untuk menghindari
keringat dengan
menghindari aktivitas
yang berlebihan.
menginstruksikan klien
untuk menghindari
keringat dengan
menghindari aktivitas
yang berlebihan.
mengeksplorasi faktor
yang dapat
memperburuk nyeri
klien
Manajemen Nyeri:
7. Kaji nyeri secara
komprehensif (
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi )
8. Gunakan teknik

8. Mampu mengenali komunikasi

nyeri (skala, intensitas, terapeutik untuk

frekuensi) mengetahui
pengalaman nyeri
klien sebelumnya
 9. Menyatakan rasa 9. Kontrol faktor

nyaman setelah nyeri lingkungan yang

berkurang mempengaruhi nyeri

seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
10. klien dapat istirahat
10. Ajarkan teknik non
dan tidur
farmakologis
(relaksasi, distraksi
dll) untuk mengetasi
nyeri, Evaluasi
11. klien dapat istirahat tindakan pengurang
dan tidur nyeri/kontrol nyeri.
11. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis),
12. TTV dalam rentang
Kolaborasi
normal
pemberian analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
12. Monitor TTV

Implementasi dan Evaluasi

Hari/
tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Keperawatan Ttd
Waktu
Senin, Gangguan rasa 1. Menggunakan krim S:
25 nyaman b/d Gejala dan lotion anti  Ny. S
April terkait penyakit pruritus sesuai mengatakan
2022 dengan medikasi sering
2. Menginstruksikan terganggu
klien untuk dengan rasa
menghindari aktivitas gatal yang
yang berlebihan dialaminya
3. Menggunakan krim  Klien
antihistamin, mengatakan
4. Memastikan klien sulit tidur
mendapat analgesik karena rasa
secara tepat, gatal
5. Mencegah faktor  Klien
yang dapat mengatakan
memperburuk nyeri tidak mampu
klien menahan rasa
gatal yang
timbul pada
area kulit yang
terkena
dermatitis
 Klien
mengatakan
sudah
mengoleskan
obat salep pada
area kulit yang
gatal
 Klien
mengatakan
sudah
 meminum obat
dexametason
O:
 Ny. S terlihat
menggaruk-
garuk pada
area kulit yang
terkena
dermatitis
 Klien terlihat
gelisah karena
gatal-gatal
yang dilaminya
 Klien terlihat
sering menjaga
kakinya agar
tetap bersih
dan kering
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan dengan
intervensi mandiri
klien
10.00- Kerusakan 1. Menganjurkan pasien S:
10.30 integritas kulit b/d untuk menjaga  Klien
kurang terpapar kebersihan kulit agar mengatakan
informasi tentang tetap bersih dan sering
upaya kering, merasakan
mempertahankan 2. Memonitor kulit akan gatal-gatal
/melindungi adanya kemerahan, terutama pada
integritas jaringan malam hari
3. Memonitor aktivitas  Klien
dan mobilisasi mengatakan
pasien, apabila digaruk
4. Mengobservasi luka, akan
5. Mencegah bertambah
kontaminasi feses gatal
dan urin, memonitor  Klien
adanya infeksi, mengatakan
memonitor warna sulit menahan
kulit, memonitor gatal yang
kulit di area dirasakannya
sehingga
menyebabkan
kemerahan menggaruk
berlebihan
O:
 Terlihat luka
pada kaki Ny.
S akibat
menggaruk
berlebihan
 Klien terlihat
menggaruk-
garuk
berlebihan
pada area kulit
yang gatal
 Klien tampak
gelisah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
 dilanjutkan dengan
intervensi mandiri
klien.
10.30- Nyeri kronis b/d 1. Mengkaji nyeri S:
11.00 Pasca trauma secara konprehensif,  Klien
karena gangguan mengatakan
inflamasi 2. Mengontrol faktor nyeri pada luka
lingkungan yang apabila ditekan
mempengaruhi nyeri  Klien
3. Melakukan mengatakan
penanganan nyeri nyeri yang
secara terasa hilang-
farmakologis/non hilang timbul
farmakologis  Klien
4. Mengkolaborasi mengatakan
pemberian analgetik luka tersebut
untuk mengurangi nyeri apabila
rasa nyeri dibawa
5. Mengajarkan teknik berjalan
relaksasi, memonitor
TTV
O:
 Klien tampak
meringis
apabila luka
ditekan
 Klien tampak
meringis
 apabila dibawa
berjalan
 Terlihat ruam
kemerahan
pada kulit dan
mengeluarkan
cairan
 TD:
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan dengan
intervensi mandiri
klien.
Selasa. Gangguan rasa 1. Mengoleskan krim S:
26 April nyaman b/d Gejala dan lotion anti  Ny. S
2022 pruritus sesuai mengatakan
terkait penyakit dengan medikasi sering
10.00- 2. Menginstruksikan terganggu
10.30 klien untuk dengn rasa
menghindari aktivitas gatal yang
yang berlebihan dialaminya
3. Menggunakan krim  Klien
antihistamin, mengatakan
4. Memastikan klien sulit tidur
mendapat analgesik karena rasa
secara tepat, gatal
5. Mencegah faktor  Klien
yang dapat mengatakan
memperburuk nyeri tidak mampu
klien menahan rasa
gatal yang
timbul pada
area kulit yang
terkena
dermatitis
 Klien
mengatakan
sudah
mengoleskan
obat salep pada
area kulit yang
gatal
 Klien
mengatakan
sudah
meminum obat
dexametason
O:
 Ny. S terlihat
menggaruk-
garuk pada
area kulit yang
terkena
dermatitis
 Klien terlihat
gelisah karena
gatal-gatal
yang dilaminya
 Klien terlihat
sering menjaga
kakinya agar
 tetap bersih
dan kering
A: Masalah belum
teratasi
P:Intervensi
dilanjutkan dengan
intervensi mandiri
klien
10.30- Kerusakan 1. Menganjurkan pasien S:
11.00 integritas kulit b/d untuk menjaga  Klien
kurang terpapar kebersihan kulit agar mengatakan
informasi tentang tetap bersih dan sering
upaya kering, merasakan
mempertahankan 2. Memonitor kulit akan gatal-gatal
/melindungi adanya kemerahan, terutama pada
integritas jaringan malam hari
3. Memonitor aktivitas  Klien
dan mobilisasi pasien mengatakan
4. Mengobservasi luka apabila digaruk
5. Mencegah akan
kontaminasi feses bertambah
dan urin, memonitor gatal
adanya infeksi,  Klien
memonitor warna mengatakan
kulit, memonitor sulit menahan
kulit di area gatal yang
kemerahan dirasakannya
sehingga
menyebabkan
menggaruk
berlebihan
O:
  Terlihat luka
pada kaki Ny.
S akibat
menggaruk
berlebihan
 Klien terlihat
menggaruk-
garuk
berlebihan
pada area kulit
yang gatal
 Klien tampak
gelisah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan dengan
intervensi mandiri
klien.
11.00- Nyeri kronis b/d 1. Mengkaji nyeri S:
11.30 Pasca trauma secara konprehensif  Klien
karena gangguan mengatakan
inflamasi 2. Mengontrol faktor nyeri pada luka
lingkungan yang apabila ditekan
mempengaruhi nyeri  Klien
3. Melakukan mengatakan
penanganan nyeri nyeri yang
secara terasa hilang-
farmakologis/non hilang timbul
farmakologis  Klien
4. Melakukan kompres mengatakan
hangat pada kaki luka tersebut
 pasien nyeri apabila
5. Mengkolaborasi dibawa
pemberian analgetik berjalan
untuk mengurangi O:
rasa nyeri  Klien tampak
6. Mengajarkan teknik meringis
relaksasi, memonitor apabila luka
TTV ditekan
 Klien tampak
meringis
apabila dibawa
berjalan
 Terlihat ruam
kemerahan
pada kulit dan
mengeluarkan
cairan
 TD:
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan dengan
intervensi mandiri
klien.
Selasa, Gangguan rasa 1. Menggunakan krim S:
26 April nyaman b/d Gejala ketonazole sesuai  Ny. S
2022 terkait penyakit dengan medikasi mengatakan
2. Menginstruksikan sering
klien untuk terganggu
menghindari aktivitas dengn rasa
yang berlebihan gatal yang
3. Menggunakan krim dialaminya
 antihistamin,  Klien
4. Memastikan klien mengatakan
mendapat analgesik sulit tidur
secara tepat, karena rasa
5. Mencegah faktor gatal
yang dapat  Klien
memperburuk nyeri mengatakan
klien tidak mampu
menahan rasa
gatal yang
timbul pada
area kulit yang
terkena
dermatitis
 Klien
mengatakan
sudah
mengoleskan
obat salep pada
area kulit yang
gatal
 Klien
mengatakan
sudah
meminum obat
dexametason
O:
 Ny. S terlihat
menggaruk-
garuk pada
area kulit yang
terkena
 dermatitis
 Klien terlihat
gelisah karena
gatal-gatal
yang dilaminya
 Klien terlihat
sering menjaga
kakinya agar
tetap bersih dan
kering
A: Masalah belum
teratasi
P:Intervensi
dilanjutkan dengan
intervensi mandiri
klien.
09.30- Kerusakan 1. Menganjurkan pasien S:
10.00 integritas kulit b/d untuk menjaga  Klien
kurang terpapar kebersihan kulit agar mengatakan
informasi tentang tetap bersih dan sering
upaya kering, merasakan
mempertahankan 2. Memonitor kulit akan gatal-gatal
/melindungi adanya kemerahan, terutama pada
integritas jaringan malam hari
3. Memonitor aktivitas  Klien
dan mobilisasi pasien mengatakan
4. Mengobservasi luka apabila digaruk
5. Mengoleskan salep akan
ketokonazole bertambah
sebanyak 2 kali gatal
6. Mencegah  Klien
kontaminasi feses mengatakan
 dan urin, memonitor sulit menahan
adanya infeksi, gatal yang
memonitor warna dirasakannya
kulit, memonitor sehingga
kulit di area menyebabkan
menggaruk
berlebihan
kemerahan O:
 Terlihat luka
pada kaki Ny.
S akibat
menggaruk
berlebihan
 Klien terlihat
menggaruk-
garuk
berlebihan
pada area kulit
yang gatal
 Klien tampak
gelisah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan dengan
intervensi mandiri
klien.
10.00- Nyeri kronis b/d 1. Mengkaji nyeri S:
10.30 Pasca trauma secara konprehensif,  Klien
karena gangguan mengatakan
inflamasi 2. Mengontrol faktor nyeri pada luka
lingkungan yang
 mempengaruhi nyeri apabila ditekan
3. Melakukan  Klien
penanganan nyeri mengatakan
secara nyeri yang
farmakologis/non terasa hilang-
farmakologis hilang timbul
4. Melakukan kompres  Klien
hangat pada kaki mengatakan
pasien luka tersebut
5. Mengkolaborasi nyeri apabila
pemberian analgetik dibawa
untuk mengurangi berjalan
rasa nyeri O:
6. Mengajarkan teknik  Klien tampak
relaksasi, memonitor meringis
TTV apabila luka
ditekan
 Klien tampak
meringis
apabila dibawa
berjalan
 Terlihat ruam