ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn.

S (77 TAHUN)
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVESKULER : HIPOTENSI
DI BPSTW PAKUTANDANG CIPARAY KECAMATAN CIPARAY

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah keperawatan gerontik

Oleh:
ERI GEMPITA
PK.07.13.014

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2014
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn. S (77 TAHUN)
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVESKULER : HIPOTENSI
DI BPSTW PAKUTANDANG CIPARAY KECAMATAN CIPARAY

1. Pengkajian
A. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bandung
Pendidikan : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bandung
Status : Duda
Tanggal masuk panti werdha : Januari 2014
Tanggal pengkajian : 16 Juli 2014

B. Status kesehatan saat ini

1. Riwayat penyakit sekarang:
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 Juli 2014 klien mengeluh
kepalanya terasa panas dan pusing, pusing dirasa bertambah berat jika klien
berdiam diri dan berkurang jika klien bergerak, pusing yang dirasakan oleh klien
seperti berputar, pusing yang dirasakan di area kepala, pusing dirasakan klien
sangat menggangu, pusing yang dirasakan klien terus menerus.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat
penyakit berat. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit sampai di rawat
di rumah sakit, apabila sakit klien dapat sembuh hanya dengan berobat ke dokter,
puskesmas dan dengan obat warung.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang
sama seperti yang klien alami saat ini.
C. Pemeriksaan fisik head to toe
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS :E=4 M=6 V = 5 (15)
Penampilan : Klien tampak bersih
Keadaan : Klien tampak lemah
Tanda-tanda vital
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,0 0C
Respirasi : 20 x/menit
2. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, warna rambut putih beruban, distribusi rambut
merata, tidak ada lesi dan nyeri.
3. Wajah
Wajah sudah keriput, terdapat kumis yang sudah sedikit beruban, fungsi sensasi
masih baik terbukti dengan klien dapat merasakan goresan lembut kapas dan
kertas.
4. Telinga
Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan kemerahan,
lubang telinga bersih, daun telinga elastis, fungsi pendengaran masih baik terbukti
dengan klien masih mampu mendengar dan berbincang-bincang dengan
mahasiswa tanpa harus bicara dengan nada keras dan pengulangan kata.
5. Mata
Alis simetris, kelopak mata mampu mengedip, konjungtiva tidak anemis, sklera
sedikit ikterik, warna pupil coklat, fungsi penglihatan sudah sedikit menurun
terbukti dengan klien tidak bisa membaca dengan jelas tulisan kecil jika tidak
menggunakan kacamata.
6. Hidung
Tidak ada lesi ataupun sekret, septum berada di tengah-tengah kedua lubang
hidung, tidak ada kesulitan dalam bernapas, klien dapat membedakan bau minyak
kayu putih dan balsem.

7. Mulut
Warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi, klien sudah tidak
memiliki gigi, lidah berwarna merah keputihan, uvula berada ditengah, fungsi
pengecapan masih baik terbukti dengan klien mengatakan masih bisa
membedakan rasa masih, asin, asam, dan pahit.
8. Leher
Tidak ada pembengkakan, pergerakan leher tidak kaku, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe, refleks menelan klien masih baik dan tidak merasakan nyeri saat
menelan.
9. Toraks
Tidak ada jaringan parut, frekuensi napas 20 x/menit, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
10. Abdomen
Warna kulit merata, tidak terdapat lesi, terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian
bawah, skala nyeri 4 (1-10), klien terlihat meringis pada saat dipalpasi daerah
yang sakit, kandung kemih teraba penuh, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba,
klien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada saat BAK maupun BAB.
 11. Ektremitas atas dan bawah
Bentuk kedua tangan dan kaki simetris, tidak ada benjolan maupun lesi, tidak ada
pembengkakan maupun kemerahan, kekuatan otot kedua tangan 5 dan kekuatan
otot kedua kaki 5, klien mengatakan kadang kedua telapak kakinya suka
merasakan kesemutan.

D. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1. Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien cukup baik terbukti dengan klien terlihat mengobrol
dengan teman-temannya dan merasa senang saat diajak berbincang-bincang dengan
mahasiswa.

2. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap I
Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak
Apakah klien merasa gelisah? tidak
Apakah klien murung atau menangis sendiri? tidak
Apakah klien sering was-was atau khawatir? tidak
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam seminggu? tidak
Ada masalah atau banyak pikiran? tidak
Adanya gangguan/ masalah dengan keluarga lain? tidak
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak
Cenderung mengurung diri? tidak

Masalah emosional (-)

3. Spiritual
Klien mengatakan selalu melaksanankan ibadah sholat 5 waktu dan klien pun suka
mengikuti kegiatan pengajian di mesjid. Konsep/keyakinan klien tentang kematian
semua makhluk pasti akan kembali ke penciptanya, harapa-harapannya dapat
meninggal dengan tenang.

4. Pengkajian fungsional klien

a. KATZ indeks
Tn. S termasuk dalam kategori A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,
BAK) menggunakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah dan mandi tanpa
dibantu oleh orang lain.
 b. Modifikasi dari barthel indeks

Dengan
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
Frek : 2 x/hari
Jmlh :1 porsi/dlm
1 Makan 10 skali makan
Jenis : Nasi, sayur,
telur, tempe.
Frek : jarang
Jmlh: 3-4 gelas/ hari
2 Minum 10
Jenis : Susu, air
putih, air teh
Berpindah dari kursi roda Klien dapat
3 15
ketempat tidur, sebaliknya beraktivitas normal
Frek : klien sudah
Personal toilet (cuci
tidak memiliki gigi,
4 muka, menyisir rambut, 5
jadi tidak pernah
gosok gigi)
menggosok gigi
Keluar masuk toilet Mandiri
(mencuci pakaian,
5 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15 Frek : 2x/hari
7 Jalan dipermukaan datar 5 Mandiri
8 Naik Turun Tangga 10 Mandiri
9 Mengenakan Pakaian 10 Mandiri
Frek : 1x/hari
10 Kontrol Bowel (BAB) 10
Konsistensi : lembek
Frekuensi: 4-5x/hari
11 Kontrol Bladder (BAK) 10
Warna: khas urine
Jalan-jalan dan
12 Olahraga / Latihan 10
senam pagi
Rekreasi / Pemanfaataan Nonton TV, ikut
13 10
waktu luang kesenian, ngaji
Jumlah 130
= 130 mandiri

Klien termasuk dalam kategori A, yaitu klien mandiri dengan total skor 130, yaitu
klien melakukan aktifitas dan memenuhi kebutuhannya dengan mandiri tanpa
dibantu oleh orang lain.
5. Pengkajian status mental gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Potable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini?
 Jawaban: Tidak tahu
2 Hari apa sekarang?
Jawaban: Selasa
3 Apa nama tempat ini?
Jawaban: Wisma Bougenvil
4 Dimana alamat anda sekarang?
Jawaban: Pakutandang
5 Berapa umur anda?
Jawaban? 77 tahun
6 Kapan anda lahir?
Jawaban: 1937
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
Jawaban: Tidak tahu
8 Siapa presiden Indonesia pertama?
Jawaban: Soekarno
9 Siapa nama bapak anda?
Jawaban: Kasim
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari tiap angka baru
semua secara menurun
Jawaban: 17, 16, 13
Jumlah =6 =4
Salah 4 : Kerusakan intelektual ringan

Fungsi intelektual klien mengalami kerusakan intelektual ringan, dengan jawaban

salah sebanyak 4 soal yaitu klien tidak dapat menyebutkan tanggal, hari, presiden
pertama, dan pengurangan kelipatan 3.

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status
Exam (MMSE)
ASPEK NILAI NILAI
No. KRITERIA
KONITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar:
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Jawaban:
Lupa
Panas
Tidak tahu
Selasa
Tidak tahu
2. Orientasi Dimana kita berada?
Negara
Provinsi
Kota
Desa
Wisma
5 4 Jawaban:
Indonesia
Tidak tahu
Bandung
Pakutandang
Bougenvil
3. Registrasi Sebutkan nama 3 objek oleh
pemeriksa masing-masing 1 detik
kemudian minta klien untuk
menyebutkan ulang ketiga objek
tersebut
3 3 Pulpen
Kertas
Jam tangan
Jawaban:
Pulpen
Kertas
Jam tangan
4. Perhatian dan Minta klien untuk memulai angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai
5 kali / tingkat
93
86
79
5 1 72
65
Jawaban:
93
14
15
14
13
5. Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengingat
objek pada no.2 (registrasi) &
nilai 1 point untuk jawaban benar
untuk masing-masing objek
Jawaban:
Tidak tahu
 Kertas
Jam tangan
6. Bahasa Tunjukan pada klien suatu benda
& minta pada klien menyebutkan
namanya
Kacamata
Pulpen
Minta klien untuk mengulangi
kata-kata berikut tak ada, jika,
dan, atau tetapi
Pernyataan benar 1 buah : tak
ada, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah yang terdiri dari 3
langkah : ambil pulpen di atas
telapak tangan, buka tutupnya

9 8 dan taruh di atas meja.

Ambil pulpen di atas telapak
tangan
Buka tutupnya
Taruh di atas meja
Perintahkan klien untuk
mengikuti hal berikut :
Tutup mata anda
Perintahkan klien untuk
membuat kalimat & suatu
gambar
Tulis satu kalimat
Jawaban: Klien tidak bisa
menulis
Menyalin gambar
Jawaban: Klien mampu menyalin
gambar segitiga dan segiempat
Jumlah 19 Asfek kognitif dan fungsi mental
baik

Klien mengalami kerusakan aspek fungsi mental ringan, terbukti dengan klien hanya
mampu menjawab 19 pertanyaan saja dari total 30 pertanyaan.
 1. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAGINTER, SF,
1998)
KOMPONEN
UTAMA PERINTAH
KONDISI NILAI
DALAM (ANALISA)
GERAKAN
Perubahan posisi Bangun dari kursi Tidak bangun dari duduk dengan
atau gerakan satu kali gerakan, tetapi mendorong
keseimbangan tubuhnya keatas dengan tangan
0
atau bergerak kebagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak
0
duduk ditengah kursi.
Menahan dorongan Klien menggerakan kaki,
pada sternum memegang objek untuk dukungan, 1
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Mata tertutup Lakukan pemeriksaan seperti diatas
1
tetapi klien disuruh menutup mata.
Perputaran leher Menggerakan kaki, menggenggam
objek untuk dukungan ; kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya ; keluhan 1
vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil.
Gerakan menggapai Tidak mampu untuk menggapai
sesuatu sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada
0
ujung-ujung kaki, tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan.
Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk
mengambil objek-objek kecil dari
lantai, memegang objek untuk bisa 0
berdiri lagi, memerlukan usaha-
usaha multiple untuk bangun.
 Komponen gaya Minta klien untuk Ragu-ragu, tersandung, memegang
berjalan atau berjalan ke tempat yang objek untuk dukungan. 0
gerakan telah ditentukan
Ketinggian langkah kaki Kaki tidak naik dari lantai secara
konsisten (menggeser atau
0
menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi.
Kontinuitas langkah Setelah langkah-langkah awal,
kaki Langkah menjadi tidak konsisten,
0
mengangkat satu kaki sementara yg
lain menyentuh lantai.
Kesimetrisan langkah Tidak berjalan dalam garis lurus,
0
bergelombang dari sisi kesisi.
Penyimpangan jalur saat Tidak berjalan dalam garis lurus,
0
berjalan bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang, 1
memgang obyek untuk dukungan.
Jumlah 4

Jumlah nilai 4, maka klien (Tn. S) termasuk dalam kategori resiko jatuh rendah

1. ANALISA DATA
NO DATA INTERPRETASI MASALAH

1 DS Structural dan fungsional Resiko tinggi

Klien mengeluh
kepalanya terasa panas
dan terasa pusing
DO :
TD : 110/60 mmHg
Klien tampak lemah
Klien tampak
memegang terus bagian
keningnya
pada system pembuluh
penurunan curah
perifer
jantung
Hilangnya elastisitas
jaringan ikat dan
penurunan dalam
relaksasi otot polos
pembuluh darah
Menurunnya
kemampuan distensi dan
daya regang pembuluh
 darah

Berkurang kemampuan
aorta dan arteri besar
dalam mengakomodasi
volume darah

Penurunan curah
Jantung

2 DS: Intake cairan meningkat Gangguan rasa

nyaman : nyeri
Klien mengeluh nyeri
pada bagian kandung Volume urin meningkat
kemihnya

DO : Kandung kemih
TD : 110/60 mmHg menampung banyak urin
Skala nyeri 4 (1-10)

Klien tampak meringis
Terjadi penekanan pada
daerah fubis

Nyeri

3 DS: Penurunan tekanan darah Resiko jatuh

rendah
Klien mengatakan suka
merasa pusing jika Suplai O2 berkurang ke
otak
duduk terlalu lama lalu

langsung berdiri.
Menurunnya kesadaran
Klien mengatakan

kakinya kadang suka
merasa kesemutan Gangguan keseimbangan
 DO:

Klien berjalan tidak

menggunakan tongkat

Klien berjalan dengan

pelan-pelan

TD: 110/60 mmHg

Nilai modifikasi dari

barthel indeks adalah

Nilai keseimbangan 4
(resiko jatuh rendah)

Klien menggerakan
kaki, memegang objek
dukungan pada saat di
dorong pada bagian
sternum.

Pada saat berbalik

badan secara langsung
klien sempoyongan

Diagnosa keperawatan :

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan vasodilatasi

pembuluh darah
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan kandung kemih
3. Resiko jatuh rendah berhubungan dengan penurunan tekanan darah
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1 Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan perawatan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum
penurunan curah jantung selama 3 hari tidak terjadinya klien
2. Denyut pada tungkai mungkin
berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah 2. Catat keberadaan, kualitas
menurun, mencerminkan efek dari
vasodilatasi pembuluh dengan kriteria : denyutan sentral dan perifer
vasodilatasi
darah
1. TD klien normal 3. Adanya pucat, dingin, kulit lembab
3. Amati warna kulit,
DS : 120/80mmHg dan masa pengisian kapiler lambat
2. Klien tidak mengeluh kelembaban, suhu dan masa
mencerminkan dekompensasi /
Klien mengeluh pusing dan panas lagi pengisian kapiler.
penurunan curah jantung
kepalanya terasa panas 4. Meminimalkan energi yang dipakai
dan terasa pusing 4. Pertahankan pembatasan
DO :
aktivitas seperti istirahat
TD : 110/60 mmHg
Klien tampak lemah ditemat tidur/kursi
Klien tampak
memengang terus
bagian keningnya.
2 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan perawatan 1. Catat karakteristik dan skala 1. Membantu dalam menentukan
nyeri berhubungan dengan selama 3 hari nyeri klien nyeri manajemen nyeri
2. Ajarkan klien untuk teknik 2. Dengan teknik distraksi dan relaksasi
penekanan kandung kemih berkurang, dengan kriteria :
distraksi dan relaksasi semua otot-otot menjadi rileks
DS: 1. Klien tidak terlihat sehingga nyeri yang terasa jadi
 Klien mengeluh nyeri meringis lagi 3. Kolaborasi dalam pemberian berkurang dan teralihkan.
2. Skala nyeri berkurang 3. Analgetik menurunkan nyeri dan
pada bagian kandung obat analgetik, anti ansietas,
menurunkan rangsangan saraf
kemihnya diazepam dll
DO : simpatis
Klien terlihat meringis
TD : 110/60 mmHg
Skala nyeri 4 (1-10)
3 Resiko jatuh rendah Setelah dilakukan perawatan 1. Ingatkan klien untuk 1. Mencegah resiko terjadinya jatuh
berhubungan dengan selama 3 hari resiko jatuh menjaga kebersihan lantai
penurunan tekanan darah tidak terjadi, dengan kriteria: agar tidak licin 2. Mencegah resiko terjadinya jatuh
2. Anjurkan klien berjalan
DS: 1. Nilai keseimbangan baik dengan hati-hati

Klien mengatakan 2. Kekuatan otot klien tetap

suka merasa pusing baik
jika duduk terlalu
lama lalu langsung
berdiri.

Klien mengatakan
kakinya kadang suka
merasa kesemutan

DO:

Klien berjalan tidak

 menggunakan tongkat

Klien berjalan dengan

pelan-pelan

TD: 110/60 mmHg

Nilai modifikasi dari

barthel indeks adalah

Nilai keseimbangan 4
(resiko jatuh rendah)

Klien menggerakan
kaki, memegang objek
dukungan pada saat di
dorong pada bagian
sternum.

Pada saat berbalik

badan secara langsung
klien sempoyongan