FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 23 Maret 2021 Jam masuk :16.30

Ruang/kelas : PMB Kamar No. : -
Pengkajian tanggal : 23 Maret 2021 Jam : 16.30

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny. N Nama suami : Tn. A

Umur : 21 tahun Umur : 35 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa :Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Randu Sari Alamat : Randu Sari
Status perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :

a. Mengapa ibu datang ke klinik : Ibu mengatakan ingin kontrol kehamilannya dan merasa
cemas dengan kehamilannya karena ingin bayinya sehat
b. Perseopsi ibu terhadap kehamilan/persalinan / nifas : Ibu mengatakan dengan
kehamilan pertamanya dan juga ingin kandungannya sehat
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari – hari ? bila ya bagaimana : Terganggunya aktivitas sehari-hari
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas : Kandungannya
sehat sampai persalinan
e. Ibu tinggal dengan siapa : Ibu mengatakan tinggal dengan suami
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : Ibu mengatakan suami dan keluarganya
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : anggota keluarga menantikan
kelahiran sang bayi
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : (✓) Ya ( ) Tidak

2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur14 tahun Siklus : teratur (✓) tidak ( )
 Banyaknya : 1 hari gantipembalut 3x Lamanya : 7-8 hari
 HPHT : 06 September 2020 Keluhan : Tidak ada
 HPL : 13 Juni 2021
B. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No. Tahun Umur penyulit jenis penolong Penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
kehamilan
H A M I L I N I

i. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G : 1 P : 0 A : 0 T/H/I , UK : 28-29 Mg
Imunisasi : TT 1 ✓ sudah belum
TT2 ✓ sudah belum
ANC berapa kali : pertama
Keluhan selama hamil :
✓ mual
✓ muntah
✓ pusing

Lainnya ; mual, cemas

Pengobatan selama hamil ✓ ya Tidak

Pergerakan janin ✓ ya Tidak Sejak usia, 18 minggu

Rencana perawatan bayi : (✓) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : (✓) Ya ( ) Tidak
Perineal care : (✓) Ya ( ) Tidak
Nutrisi : (✓) Ya ( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya (✓) Tidak
KB : ( ) Ya (✓) Tidak
Menyusui : ( ) Ya (✓) Tidak
b. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya (✓) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi
Masalah yang terjadi : …………………………………………

c. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : Asma
Pengobatan yang didapat :
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
(✓) Penyakit lainnya : Asma

d. Kebutuhan Dasar Khusus :

1. Pola nutrisi

a. Frekuensi makan : 2-3 x/hari

b. Nafsu makan : (✓) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………
c. Jenis makanan rumah : Nasi, sayur, lauk
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : (✓) ada ( ) tidak ada
e. Bila ada sebutkan sebutkan : ibu mengatakan kalau di keluargannya ada
pantangan untuk memakan ikan musirang

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : 4-6 x/hari
b. Warna : kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB

a. Frekwensi : 1-2x/hari
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Bau : Khas feses
d. Konsistensi : padat
e. Keluhan : tidak ada

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi
 Frekwensi : 2 x/hari
 Sabun : (✓) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi : 2 x/hari
 Waktu : (✓) Pagi (✓) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : 1 x/hari
 Shampo : (✓) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 8 Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : menonton televisi
Keluhan : tidak ada

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : melakukan pekerjaan rumah dan sedikit dikurangi
 Waktu bekerja : (✓) Pagi (✓) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya (✓) Tidak
Jenisnya : tidak ada
 Frekuensi :-
 Kegiatan waktu luang : ibu mengatakan merajut topi dan tas
 Keluhan dalam aktifitas : ibu mengatakan untuk sekarang agak dikurangi
dikarenakan usia kehamilannya sudah lumayan tua

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya , sebutkan …………………....( ✓) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ……………………( ✓) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan …………………....( ✓) Tidak
6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
 Respirasi : 21 x/menit Suhu : 36,5 oC
 Berat badan : 68 kg Tinggi badan : 167 cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : (✓) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : (✓) Normal ( )
 Pergerakan mata : (✓) Normal ( ) abnormal
 Pergerakan bola mata : (✓) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : (✓) Normal ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea : (✓) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera : (✓) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : (✓) Bersih ( ) Sumbatan ( ) sputum
( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak (✓) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Suara nafas : (✓) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya (✓) Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………..
3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : Tidak terkaji
 Irama : (✓) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop (✓) tidak ada
 Sakit dada : ( ) Ya (✓) Tidak
 Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas (✓) tidak ada
 Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat (✓) tidak ada

4. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Carries (✓) Tidak
  Memakai gigi palsu : ( ) Ya (✓) Tidak
 Lainnya : ……………………………………….

5. Sistem Uro Genital :

 BAK
 Pola rutin : 5-6 x/hari (✓) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah : Tidak terkaji
 Warna : ( ) Kuning Jernih (✓) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
 Lainnya : -

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

 Turgor kulit : ( ) Elastis (✓) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Sianosis ( - ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya (✓) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (✓) Tidak
 Lainnya : -

7. Dada dan Axilla

 Mammae : Membesar (✓) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : Hiperpigmentasi
 Papila mammae : Menonjol (✓) Datar ( ) Kedalam
 Colostrum : Keluar (✓) Ya ( ) Belum
 PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL
Inspeksi
Membesar : ya/tidak
Arah : Memanjang
Linea : Alba/Negra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi : ( ) Ya (✓) Tidak

Palpasi Leopold I :
TFU : 19 cm
Berisi : Teraba bokong
Leopod II : bagian kanan teraba punggung dan bagian kiri teraba ekstremitas
Leopold III : bagian terbawah kepala keras, bulat
Leopold IV : tidak terkaji
Osborn Test : tidak terkaji
TBJ : 1240 gram
Kontraksi : tidak berkontraksi

Auskultasi :
DJJ : 150 x/menit

E. Data Penunjang
1. Laboratorium :-
2. USG :-
3. Rontgen :-
4. Terapi yang didapat :
 Kalk 500 mg : 1 x 1
 Fe 800 mg : 1 x 1
-
F. Data Tambahan
-………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Pasuruan ,23 Maret 2021

Pemeriksa

(Nur Farid Isnainiyah)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 21 tahun
NO. REGISTER :-

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

DS : Konsepsi Ansietas b.d
Klien mengatakan merasa kekhawatiran
cemas dengan kehamilannya mengalami kegagalan
karena ingin bayinya sehat dan Fertilitas (D.0080)
tidak mau terjadi hal yang
buruk kepada bayinya.
Implantasi
DO :
1. Keadaan umum :
Cukup Embryogenesis
2. Kesadaran :
Composmentis
3. Klien tampak merasa Maturasi janin
tidak berdaya
4. TTV
TD :110/80 mmHg Perubahan pada ibu
N : 78 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 21 x/menit Perubahan psikologis

Krisis situasional, perubahan

psikologis, ketidakstabilan hormon,
kekhawatiran mengalami kegagalan

Ansietas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 21 Tahun
NO. REGISTER :-

NO TANGGAL DIAGNOSA TGL TERATASI TT

MUNCUL KEPERAWATAN
1 23 Maret 2021 Ansietas b.d kekhawatiran 23 Maret 2021
mengalami kegagalan
(D.0080)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 21 Tahun
NO. REGISTER :-

NO TGL NO. DX TINDAKAN TT

KEP
1 23 Maret 2021 1 1. Membina hubungan saling percaya antara klien
dan perawat
Respon : klien bersikap kooperatif, memberikan
tanggapan dan respon baik terhadap perawat
2. Mengkaji tanda-tanda vital
TD:110/80 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 21 x/menit
3. Menemani klien untuk mengurangi kecemasan
Respon : klien tampak sedikit lebih rileks
4. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Respon : klien merespon dengan baik dan
menceritakan apa yang membuat klien cemas
5. Mengedukasi keluarga agar tetap disamping klien
Respon : keluarga akan menemani klien sampai
persalinan
6. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi
kecemasan
7. Respon : Klien tampak mengikuti apa yang di
contohkan perawat
8. Kolaborasi pemberian obat
a. Wybert 60 ml : 3 x 1
b. Licokalk 500 mg : 1 x 1
c. Fe 800 mg : 1 x 1
Respon : Klien mengatakan akan patuh minum obat
supaya kandungannya sehat
 EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 21 Tahun
NO. REGISTER :-

NO. DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL

KEP. 23 Maret 2021
1 S : Klien mengatakan merasa
cemas dengan kehamilannya
karena ingin bayinya sehat dan
tidak mau terjadi hal yang
buruk kepada bayinya.

O:
1. Keadaan umum :
Cukup
2. Kesadaran :
Composmentis
3. Klien tampak merasa
tidak berdaya
4. TTV
TD :110/80 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 21 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2,3,4, dan 6