FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 05, April 2021

Tanggal Masuk : 01, Maret 2021
Ruang/Kelas : GPS Lt. 3
Nomor Register : 01786637
Diagnosa Medis : Spondilitis TB, TB on OAT

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Meysyah Widyawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 21 th
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTA
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Cemara 2 No. 101 RT 003/ RW 001
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien dan Keluarga pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : kedua tungkai tidak bisa digerakkan sejak 1 bulan
SMRS, sulit BAB dan BAK sejak 1 tahun SMRS
b. Kronologis keluhan :
▪ Faktor pencetus : Tb paru
▪ Timbul keluhan : ( ) Mendadak, ( ✓ ) Bertahap
▪ Lamanya : 2 bln
 ▪ Upaya mengatasi : pergi ke RSUD tangerang

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : RSUD Tangerang
Februari 2021 dengan TB Paru
d. Riwayat pemakaian obat : OAT

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko
Tidak ada
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? Tante klien
b. Interaksi dalam keluarga
▪ Pola Komunikasi :baik
▪ Pembuat Keputusan : suami klien
▪ Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ? tidak bisa mengurus anaknya
dirumah
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ? ingin pulang kerumah

e. Mekanisme koping terhadap stress :

✓) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
 ( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

▪ Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ? ingin segera sembuh
▪ Apakah harapan setelah menjalani perawatan ? tidak ingin terus2an meminum
obat lagi dan ingin sembuh
▪ Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ? tidak bisa beraktivitas
secara normal lagi dan hanya bisa berbaring di kasur rumah sakit
g. Sistem nilai kepercayaan
▪ Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ? tidak ada
▪ Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ? mengaji saat sebelum sakit
▪ Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah? baik

6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
▪ Frekuensi makan : 3 x/hari
▪ Nafsu makan : baik
▪ Porsi makan yang dihabiskan
▪ Makanan yang tidak disukai
▪ Makanan yang membuat alergi
▪ Makanan pantangan
▪ Makanan diet
▪ Penggunaan obat-obatan
sebelum makan
▪ Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

Pola Eliminasi BAK

▪ Frekuensi
▪ Warna
▪ Keluhan
▪ Penggunaan alat bantu (kateter,
dll)

Pola Eliminasi BAB

▪ Frekuensi
▪ Waktu (pagi/siang/malam/tidak
tentu)
▪ Warna
▪ Konsistensi
▪ Keluhan
▪ Penggunaan Laxatif : ya / tidak

Pola personal Hygiene

▪ Frekuensi mandi
▪ Frekuensi orang Hygiene
▪ Frekuensi cuci rambut

Pola Istirahat dan Tidur

▪ Lama tidur siang : … jam/hari
▪ Lama tidur malam : ….. jam/hari
▪ Kebiasaan sebelum tidur

Pola Aktivitas dan Latihan

▪ Waktu bekerja :
▪ Olahraga : ya / tidak
▪ Frekuensi olahraga : ……
x/minggu
▪ Keluhan dalam beraktivitas
 Kebiasaan Yang Mempengaruhi
Kesehatan
▪ Merokok : ya / tidak
Frekuensi, jumlah, lama
▪ Minuman keras/NAPZA :
Ya/Tidak
Frekuensi, jumlah, lama
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 41 kg Tinggi badan: 160 cm
b. IMT : 16 Berat badan ideal : 51 kg
c.TTV : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas 20 x/menit Suhu tubuh 36 oC
d. Lingkar lengan : …. cm
e. TSF : …. cm
f. Keadaan umum : (✓ ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
g. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, lokasi : Tidak ada

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : ( ✓ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ✓ ) Normal ( ) Ptosis
c.Pergerakan bola mata : (✓ ) Normal ( ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( ✓ ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
e. Kornea : ( ✓ ) Normal ( ) Keruh/berkabut
f. Sklera : ( ) Ikterik ( ✓ ) Anikterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ✓ ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( ✓ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan : ( ✓ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
 l. Pemakaian lensa kontak : tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya :

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( ✓ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
c. Kondisi telinga tengah : ( ✓ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( ✓ ) Tidak ( ) Ada, ............................
e. Perasaan penuh di telinga : ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
f. Tintus : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( ✓ ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (✓ ) Tidak
4. Sistem Wicara : (✓ ) Normal ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : (√ ) Bersih ( ) Ada sumbatan :
b. Pernafasan : (✓ ) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
d. Frekuensi : 20x/menit
e. Irama : ( ✓ ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) : spontan
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Tidak (✓ ) Ya : tidak produktif
i. Sputum : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya :
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya (✓ ) Tidak
l. Palpasi dada : dada simetris, tidak ada luka, hematom
 m. Perkusi dada : Bunyi sonor
n. Suara nafas : (✓ ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : (✓ ) Tidak ( ) Ya, oksigen

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
● Nadi : 80 x/menit
● Irama : (✓ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ✓ ) Kuat
● Distensi vena jugularis : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
● Temperatur kulit : ( ✓ ) Hangat ( ) Dingin
● Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
● Pengisian kapiler : <2 detik
● Edema : ( ) Ya, tidak ada (✓) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
● Kecepatan denyut apical : 79 x/menit
● Irama : (✓ ) Teratur ( ) Tidak teratur
● Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
● Sakit dada : ( ) Ya (✓ ) Tidak
● Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
● Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
 ● Pucat : (✓ ) Tidak ( ) Ya
● Perdarahan : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan
( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

● Keluhan sakit kepala : Tidak ada
● Tingkat kesadaran : (✓ ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
● Glasgow come scale (GCS) : 15
● Tanda-tanda peningkatan TIK : (✓ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
● Gangguan sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ✓ ) Kelumpuhan ekstremitas
(bawah)
● Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis : (✓ ) Normal ( ) Tidak
b. Refleks patologis : (✓ ) Tidak ( ) Ya, tidak ada

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : ( ) Caries ( ✓ ) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
2) Stomatis : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
3) Lidah kotor : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
4) Salifa : (✓ ) Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : ( ✓ ) Tidak, ( ) Ya, tidak ada
● Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Hitam
 ● Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
● Frekuensi : Tidak ada
● Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : ( ) Ya, tidak ada ( ✓ ) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada
e. Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
f. Bising usus : 10 x/menit
g. Diare : (✓ ) Tidak ( ), Ya, tidak ada
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces : ( ) Kuning kecoklatan ( ) Putih seperti air cucian beras
( ✓ ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi faeces : (✓ ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : ✓ ( ) Tidak ( ) Ya, tidak ada
Lamanya, tidak ada
k. Hepar : ( ✓ ) Teraba ( ) Tak teraba
l. Abdomen : ( ) Kembung ( ) Acities ( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

Perbesaran kelenjar tiroid : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka gangren ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, lokasi tidak ada
Kondisi luka, tidak ada
11. Sistem Urogenital
Balance cairan :
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : Tidak ada

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : ( ✓ ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : Akral hangat
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (✓ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ✓ ) Luka, lokasi : di punggung
( ) Insisi operasi, lokasi : .....
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( ) dekubitus, lokasi : tidak ada
Kelainan kulit : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada

13. Sistem Muskoloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : (✓ ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
Lokasi: kedua tungkai
Kondisi: gerakan terbatas di kedua tungkai
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
 Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan tonus otot : (✓ ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan otot :

DATA TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- MRI Whole spine (18 Maret 2021) :
Spondilitis multifokal di vertebra T7-T8 dan L5-S1 dengan destruksi korpus vertebra
T7-T8 dan massa prevertebra di setinggi T6-T9 dan L5-S1 yang menyebabkan stenosis
severe kanalis spinalis diserta myelopati di setinggi T7-T8 dan stenosis ringan kanalis
spinalis disetinggi L5-S1.

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :
BB Ny. M : 41 kg
Intake:
- air mineral= 600cc
- makan habis ½ porsi= 300cc
- Air metabolisme= 5 X 41 : 205 cc
- Terapi injeksi (1,5 +360 mg)= 361,5 cc
Output :
- urine= 1000cc
IWL: 15 X 41/ 24 jam : 26 cc
Intake – output= 1466 – 1026: 440 cc
2. Diet : TKTP
3. Obat :
- Ketorolac 30mg IV (10.00 dan 18.00)
- Ranitidine 30mg IV (06.00 dan 18.00)
- Meloxican 1,5mg IV (07.00)
- Gabapentin 300mg (07.00 dan 18.00)
- Etambutol 1000mg oral
Jakarta, 05, April 2021
Yang mengkaji

Shela kamila
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Ny. Meysya / 21 th No. RM : 01786637

Ruangan / No. Kamar: GPS 304

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS:
- Klien mengatakan nyeri di Agen pencedera fisik Nyeri Kronis
punggung
- Skal nyeri 7 dari 10
- Nyeri seperti tertimpa benda
berat
DO:
- Klien tampak meringis
- Kekuatan otot menurun
5555 5555
2222 2222
- ROM menurun
- Pengkajian nyeri :
P: karena ada luka di
punggung
Q: seperti teritimpa benda
berat
R: di area thorakal 9-10/
dibagian punggung
S: 7 dari 10
T: timbul saat mika dan
miki
- TTV
TD: 105/75mmHg
N: 86
RR: 19
S: 36 C

DS:
- Klien mengeluh nyeri pada luka
2. dipunggungnya
- Klien mengatakan ada tatoo di Penurunan mobilitas Gangguan
tungkai kanan integritas kulit

DO:
- Tampak meringis
- Adanya luka dekubitus di
sakrum dan luka post OP di
 punggung sepanjang ±15 cm
terbalut kassa
- Tidak ada rembesan, pus,
jahitan sudah dilepas
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Pada daerah yang di tatoo di
tungkai kanan terlihat
kemerahan
- TTV
TD: 105/75mmHg
N: 86
RR: 19
S: 36 C

DS:
3. - Klien mengatakan tidak dapat Gangguan Gangguan
menggerakkan kakinya muskuloskeletal mobilitas fisik
- Klien mengatakan kakinya
digerakkan hanya terbatas
DO:

- Klien hanya terbaring di tempat

tidur
- Pergerakan hanya terbatas
- Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
- Kekuatan otot
5555 2222
5555 2222

DS:
4. - Klien mengeluh tidak dapat Ketidakmampuan Gangguan eliminasi
merasakan sensasi BAK mengomunikasikan urin
DO: kebutuhan eliminasi
- Palpasi : tidak ada distensi urin
kandung kemih
- Terpasang dower kateter
- BAK tertampung di urine bag
berwarna kuning jernih
- Area pemasangan kateter bersih
tidak ada tanda-tanda infeksi
- Balance cairan = +100cc
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. Meysya / 21 th No. RM : 01786637

Ruangan / No. Kamar : GPS/ 304

PARAF &
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL
NAMA
DX (Diisi Berdasarkan Prioritas Masalah) DITEMUKAN TERATASI
JELAS
Shela
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen 05/04/2021 08/04/2021 kamila
pencedera fisik

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Shela

Penurunan mobilitas 05/04/2021 kamila
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
Shela
05/04/2021
4. Gangguan eliminasi urin berhungan dengan kamila
Ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan eliminasi urin
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. Meysya/ 21 th No. RM : 01786637

Ruangan / No. Kamar : GPS / 304

No. TUJUAN DAN PARAF &

DX KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL NAMA
HASIL

1. Setelah dilakukan
tindakan - Atur posisi pada - mengurangi nyeri
keperawatan selama dan mencegah
3x24 jam
bagian yang sakit
kesalahan posisi
Shela
diharapkan pola - Ukur dan evaluasi - mempengaruhi kamila
nafas klien kembali keluhan nyeri, pilihan/pengawasan
normal perhatikan lokasi, keefektifan
karakteristik, intervensi
Dengan kriteria termasuk intensitas
hasil : skala (1-10)
- Skala nyeri
- Perhatikan petunjuk - tingkat ansietas
berkurang
nyeri non verbal dapat
- Klien tidak
( cemas,gelisah, mempengaruhi
meringis
emosi/perilaku) persepsi/reaksi
- Klien tampak
terhadap nyeri
rileks
- Monitor TTV - Indikator terhadap
- Klien tampak
nyaman nyeri
- Mengurangi rasa
- Ajarkan teknik nyeri, meningkatkan
relaksasi tarik nafas koping dalam
manajemen nyeri
- Mengurangi rasa
nyeri
- Kolaborasi
pemberian obat
analgetik :
Ketorolac 30mg via
IV - Meningkatkan aliran
Setelah dilakukan darah dan oksigen
tindakan ke semua daerah
- Anjurkan klien
keperawatan selama untuk melakukan
2. 3x24 jam ROM dan
diharapkan - Meningkatkan
mobilisasi, libatkan integritas kulit
gangguan integritas
 kulit membaik keluarga untuk Shela
dengan kriteria membantu klien
hasil : - Jaga kebersihan kamila
- Klien kulit klien dan - Hangat dan
berpartisipasi lakukan massase pelunakan adalah
aktif dalam dengan tanda kerusakan
proses lotion/minyak jaringan
penyembuhan - Observasi turgor,
luka post op warna dan
- Tidak ada temperatur kulit, - Mencegah
kemerahan pada catat pengisian CRT timbulnya infeksi
permukaan kulit dan kaji adanya
sekitar are luka tanda eritema
- Tidak ada - Lakukan perawatan - Protein
tanda-tanda luka steril pada luka mempercepat proses
infeksi post op setiap 5 hari penyembuhan luka
- Turgor kulit sekali dan luka dan mengganti
membaik dekubitas 3 hari sel-sel yang rusak
sekali
- Kolaborasi dengan
ahli gizi: pemberian
diit TKTP 1700kkal - Mencegah infeksi
protein 70g dan mengurangi
nyeri
- Kolaborasi dalam
pemberian obat
antibiotik:
etambutol 1x
1000mg via oral
dan analgetik:
ketorolac 30 mg via
3. IV - Menentukan
Setelah dilakukan intervensi
tindakan selanjutnya yang
keperawatan selama - Kaji tingkat tepat
3x24 jam kemampuan klien - Meningkatkan
diharapkan dalam melakukan sirkulasi dan
gangguan mobilitas imobilisasi mencegah
fisik klien menurun - Kolaborasi dengan deformitas
dengan kriteria fisioterapi : lakukan Shelaa
hasil : latihan ROM pasif
- Klien dapat aktif sesuai program kamila
melakukan libatkan keluarga
- Mencegah cedera
pindah posisi dalam program
pada klien
secara mandiri latihan aktivitas
- Mengetahui keadaan
- Klien - Pasang pengaman
umum klien
memperhatikan tempat tidur klien
 mobilitas optimal - Monitor TTV - Mengurangi risiko
dengan dekubitus
karakteristiknya - Bantu klien
0: mandiri penuh, mengubah posisi
1 : memerlukan miring kiri dan
alat bantu, 2: kanan serta diberi
memerlukan sanggahan bantal - Mengatasi masalah
bantuan dari - Kolaborasi utama pada klien
orang lain, 3: pemberian OAT: spondilitis TB dan
membutuhkan etambutol 1x Mengurangi rasa
bantuan dari 1000mg via oral nyeri
orang lain, 4: dan obat analgetik :
ketergantungan Ketorolac 30mg via
tidak IV
berpartisipasi
dalam
beraktivitas

4. Setelah dilakukan - Kaji pola berkemih,

tindakan frekuensi, jumlah - Mengidentifikasi
keperawatan selama dan warna urin. fungsi kandung
3x24 jam Palpasi asanya kemih
diharapkan distensi kandung
gangguan eliminasi kemih
urin klien membaik - Monitor eliminasi - Mengetahui
dengan kriteria urin frekuensi klien
hasil : - Anjurkan minum eliminasi urin
- Balance cairan yang cukup - Untuk memenuhi
seimbang kebutuhan cairan
- Sensasi berkemih - Monitor intake dan dalam tubuh
meningkat output cairan - Mengawasi klien
- Berkemih tidak agar tidak terjadi
tuntas menurun hipervolemi atau
- Volume residu hipovolemi
urine menurun
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. Meysya / 21 th Nama Perawat/Mhs: Shela Kamila
No. CM : 01786637
Ruangan : GPS Lt.3 / 304

Hari/ No. PARAF

Tanggal/ DX TINDAKAN KEPERAWATAN &
Jam NAMA
Selasa 06 1 Monitor TTV
April
2021 RH/: 
14.30 DS : klien mengeluh nyeri di bagian punggung Shelaa
DO :
TD: 105/75mmHg kamila
N: 86
RR: 19
S: 36 C

Selasa 06 1 Mengukur dan evaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi,

April karakteristik, termasuk intensitas skala (1-10)
2021
14. 45 RH/:
DS :
- Klien mengatakan nyeri di punggung
- Skala nyeri 7 dari 10
- Nyeri seperti tertimpa benda berat
- Timbul nyeri saat upaya memiringkan tubuh
DO :
- Klien tampak meringis
- Pengkajian nyeri :
Shelaa
P: karena ada luka di punggung kamila
Q: seperti teritimpa benda berat
R: di area thorakal 9-10/ dibagian punggung
S: 7 dari 10
T: timbul saat mika dan miki
- TTV
TD: 105/75mmHg
N: 86
RR: 19
S: 36 C
- Hasil palpasi didpatkan nyeri saat dilakukan
perbaan diarea punggung, respon klien
menghindar
Selasa 06 1 Melakukan perawatan luka post op dan luka dekubitus Shelaa
April RH/:
2021 DS : klien mengeluh nyeri pada luka post op di kamila
15.10 punggungnya dan luka dekubitus di sakrum
DO :
- Luka post op hari ke-20 di punggung sepanjang
±15cm jahitan sudah dilepas, kulit tampak sudah
menyatu, pus(-), kemerahan (-), tidak ada
tanda-tanda infeksi, luka dibersihkan dengan
Nacl 0,9%, kemudian ditutup dengan kassa dan
hipafix. Luka dekubitus di sakrum dengan ukuran
6x4x3 cm, kemerahan (-), pus(-), tidak ada
tanda-tanda infeksi, luka dibersihkan dengan
Nacl 0,9%, sebelum ditutup luka dioles cultimate
dan sufratul, ditutup dengan kassan dan hipafix
Selasa 06 2 Mengkaji kemampuan mobilisasi klien, mengobservasi Shelaa
April turgoe, warna dan temperature kulit, pengisian CRT
2021 RH/: kamila
15.10 DS : -klien mengatakan tidak dapat menggerakkan kedua
tungkai
DO :
- GCS = 15
- KU: sedang
- Kesadaran : CM
- Kekuatan otot
5555 5555
2222 2222
- Turgor elastis
- Kulit kering
- CRT 2 detik
- Tidak ada tanda-tanda eritema

Selasa 06 2 Menganjurkan teknik relaksasi tarik nafas dalam Shelaa

April RH/:
2021 DS : klien merasa rileks kamila
16.00 DO :
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
- Klien mampu mendemonstrasikan relaksasi tarik
nafas dalam
Selasa 06 2 Menganjurkan klien melakukan latihan ROM sebelum Shelaa
April mandi sore, menganjurkan keluarga untuk terlibat aktif
2021 dalam meningkatkan mobilisasi klien kamila
16.20 RH/:
DS : -
DO : klien dan keluarga mengerti apa yang dianjurkan
perawat
Selasa 06 1 Mengkaji pola, frekuensi berkemih, palpasi adanya Shelaa
April distensi kandung kemih
2021 RH/: kamila
16.45 DS : klien mengatakan tidak ada sensasi ingih berkemih
DO :
- Terpasang DC
- Warna urin kuning
- Jumlah urin dalam urin bag 200cc
Selasa 06 3 Berkolaborasi dalam pemberian obat : Shelaa
April Ketorolac 30mg via IV
2021 RH/: kamila
18.00 DS : klien mengatakan nyeri berkurang
DO :
- klien tampak nyaman
- Mual (-), muntah (-), alergi (-)
Selasa 06 3 Memberikan lingkungan yang nyaman pada klien Shelaa
April memasang pengaman tempat tidur klien
2021 RH/: kamila
18.10 DS : klien mengatakan nyaman
DO : -
Selasa 06 3 Menganjurkan klien menggunakan lotion sehabis mandi Shelaa
April RH/:
2021 DS : klien mengatakan nyaman kamila
18.30 DO :
- Klien tampak bersih, segar
- Kulit tampak lebih lembab
Rabu 07 2 Memberikan obat analgesik: Ketorolac 30mg IV Shelaa
April RH/:
2021 DS : klien masih merasakan nyeri kamila
22.00 DO :
- Klien tampak meringis
Rabu 07 1 Mengobservasi turgor, warna dan temperature kulit, Shelaa
April pengisian CRT
2021 RH/:  kamila
22.15 DS : -
DO :
- Turgor kulit elastis, kulit kering, warna kulit
pucat
- CRT <2 detik
- Temperature kulit 37,0 C
- Terdapat luka post op hari ke -21 di punggung
sepanjang ± 15 cm, terbalut kassa, tidak ada
rembesan, pus tidak ada
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Terdapat luka dekubitus di sakrum dengan
ukuran 6x4x3 cm, kemerahan (-), pus(-), tidak
ada tanda-tanda infeksi
 - Palpasi : didapatkan nyeri saat dilakukan
penekanan diarea punggung dan sakrum, respon
klien menghindar
Rabu 07 1 Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman, serta Shelaa
April memasang pengaman tempat tidur
2021 kamila
23.00 RH/:
DS : klien mengatakan nyaman
DO :
- Penerangan cahaya untuk istirahat cukup
- Pengaman tempat tidur terpasang
Kamis 08 1 Monitor TTV Shelaa
April RH/:
2021 DS : - kamila
05.00 DO :
- TTV
TD: 120/75mmHg
N: 90
RR: 19
S: 36,6 C

Kamis 08 2 Memonitor pola tidur Shelaa

April DS :
2021 - Klien mengatakan bisa tidur kamila
05.15 - Klien mengatakan tidur malam mulai dari jam
23.00 s/d 05.00
DO :
- Klien tampak rileks
- Klien tidur 7 jam

Kamis 08 2 Memonitor eliminasi urin Shelaa

April RH/:
2021 DS : - kamila
05.30 DO :
- Urin output : 600cc
- Warna kuning keruh
- Tidak ada tanda – tanda infeksi
Kamis 08 2 Memberikan lotion dan massase di daerah luka post op Shelaa
April dan luka dekubitus
2021 DS : klien sudah tidak merasa nyeri kamila
05.45 DO :
- Terdapat luka post op hari ke -21 di punggung
sepanjang ± 15 cm, terbalut kassa, tidak ada
rembesan, pus tidak ada
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
 - Terdapat luka dekubitus di sakrum dengan
ukuran 6x4x3 cm, kemerahan (-), pus(-), tidak
ada tanda-tanda infeksi
- Klien tampak rileks
Kamis 08 3 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makan diit Shelaa
April TKTP
2021 RH/: kamila
06.00 DS : -
DO : makanan habis 1 porsi
Kamis 08 3 Memberikan obat etambutol 1000mg via oral Shelaa
April RH/:
2021 DS : - kamila
06.15 DO : klien tampak rileks
Kamis 08 3 Mengukur intake dan output Shelaa
April RH/:
2021 DS : kamila
07.00 DO :
- Hasil: +200cc
Kamis 08 2 Menganjurkan minum yang cukup Shelaa
April RH/:
2021 DS : - kamila
07.15 DO : -
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. Meysya/ 21 Th No. RM : 01786637

Ruangan / No. Kamar : GPS Lt.3/ 304

Hari/ PARAF &

No. EVALUASI HASIL (SOAP)
Tanggal/ NAMA
DX (MENGACU PADA TUJUAN)
Jam JELAS
S : klien mengatakan nyeri saat melakukan mika
miki, tetapi sedikit berkurang dengan dibantu teknik
Shelaa
relaksasi tarik nafas dalam
P: Nyeri bertambah apabila luka tertekan dan pada
kamila
saat posisi terlentang, Q: nyeri seperti terkena benda
tajam, R: nyeri pada area punggung dan sakrum, S:
skala nyeri 4 (1-10), T: durasi nyeri selama 1-3 menit
O : 
- KU: sedang
- Kesadaran : compos mentis
- TD: 110/75mmHg
Kamis, 08 N: 90
1
April 2021 RR: 19
S: 36,6 C
- Klien mampu melakukan relaksasi tarik nafas
dalam
- Terdapat luka post op di punggung hari ke 20
dan luka dekubitus di sakrum
- Palpasi: didapatkan nyeru saat dilakukan
penekanan diarea punggung dan sakrum
- Respon klien menghindar
A : masalah Nyeri teratasi
P : Intervensi dihentikan
 S : klien mengatakan tidak dapat mengangkat kedua
tungkai
Shelaa
O:
- GCS = 15
kamila
- KU: sedang
- Kesadaran : CM
- Kekuatan otot
Kamis, 08
2 5555 5555
April 2021
2222 2222
- Turgor elastis
- Kulit kering
- CRT 2 detik
- Tidak ada tanda-tanda eritema
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
Shelaa
- Turgor kulit elastis, kulit kering, warna kulit
pucat
kamila
- CRT <2 detik
- Temperature kulit 37,0 C
- Terdapat luka post op hari ke -21 di
punggung sepanjang ± 15 cm, terbalut kassa,
Kamis, 08 tidak ada rembesan, pus tidak ada
3
April 2021 - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Terdapat luka dekubitus di sakrum dengan
ukuran 6x4x3 cm, kemerahan (-), pus(-),
tidak ada tanda-tanda infeksi
- Palpasi : didapatkan nyeri saat dilakukan
penekanan diarea punggung dan sakrum,
respon klien menghindar A : masalah
A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan tidak dapat merasakan sensasi
BAK
Shelaa
O:
- Terpasang DC
kamila
- Urin tertampung di urine bag
Kamis, 08
4. - Tidak ada tanda -tanda infeksi
April 2021
- Warna urin kuning
- Hasil intake dan output = +200 cc
- Tampak distensi kandung kemih
A : masalah gangguan eliminasi urin belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan