Nama : Wiwice Arianti

NIM : PO.71.20.2.20.021

Mata kuliah : Dokumentasi keperawatan

Tingkat 1A

A. Identitas klien
 Nama : Tn. Z
 Usia : 50 tahun
 Status perkawinan : menikah
 Agama : islam
 Suku bangsa : Ogan
 Pekerjaan : Berkebun
 Alamat : Jl,Mangga NO. 01
 Sumber biaya : BPJS
 Sumber infomasi : klien
B. Riwayat keperawatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama klien mengatakan : sesak nafas sejak sebulan
lalu namun memberat 3 hari terakhir
b. Kronologi keluhan
 Factor pencetus : kebiasaan merokok
 Timbulnya keluhan : sejak 3 hari terakhir
 Lamanya : kurang lebih 3 hari
 Cara mengatasi : minum obat warung
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, emakanan binatang, lingkungan)
Klien mengatakan tidak ada alergi
b. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan
c. Riawayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasan, dan berapa
lama)
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit
d. Riwayat pemakain obat
Klien mengatakan prenah mengkonsumsi obat warung
3. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
factor resiko tidak ada
4. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi
 Pembuat keputusan
 Kegiatan kemasyarakatan
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
d. Masalah yang mempengaruhi pasien
e. Mekanisme koping terhadap keluarga
(*) pemecahan masalah
( ) makan
(*) tidur
( ) minum obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini
 Harapan setelah menjalani perawatan
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
g. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan.
5. Kondisi lingkungan rumah
6. Pola kebiasaan
a. Pola nutrisi
 Frekuensi makan : 3x/hari
 Nafsu makan : baik/tidak
 Alasan : mual/muntah/seriawan
 Porsi makanan yang dihabiskan : ½ porsi makan
 Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 Makanan yang membuat alergi : tidak ada
 Makanan pantangan : tidak ada
 Makanan diet :bubur biasa
  Penggunaan obat sebelum makan : tidak ada
 Penggunaan alat (NGT, dll) : tidak ada
b. Pola eliminasi
 BAK
 Frekuensi : 4x/hari
 Warna : khas ureno
 Keluhan : tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll) : tidak ada
 BAB
 Frekuensi : 2x/hari
 Waktu : pagi/siang/malam/tidak tentu
 Warna : kuning kecoklatan
 Konsistensi : lunak
 Penggunaan laxaHP : tidak ada
c. Pada personal hygine
1. Mandi
 Frekuensi : 2x/hari
 Waktu : pagi dan malam
2. Oral hygine
 Frekuensi : 3x/hari
 Waktu : setelah makan
3. Cuci rambut
 Frekuensi : 2x/hari
4. Mengganti pakaian
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur siang : 2jam/hari
 Lama tidur malam : 6jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur
e. Pola aktivitas dan latihan
 Waktu bekerja : pagi/siang/malam
 Olahraga : iya ( ) tidak (*)
 Jenis olahraga
 Frekuensi olahraga :…x/minggu
 Keluhan dan aktivitas
(pergerakkan tubuh/mandi/mengenakan pakaian/sesak
setelah beraktivitas)
 f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ya/tidak
 Frekuensi : 3x/hari
 Jumlah : 1batang/merokok
 NAPZA/MIRAS: ya/tidak
C. Pengkajian fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Berat badan : 44kg. Tinggi badan: 160cm
b. Tekanan darah : 130/80 mmHg
c. Nadi : 102x/menit, irama ;…..
d. Frekuensi nafas : 30x/menit
e. Suhu tubuh : 37°C
f. Keadaan umum : ( ) ringan (*) sedang ( ) berat
g. Kesadaran : sadar
h. Pembesaran kelenjar getah bening ( ) ya (*) tidak
2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : (*) simetris ( )tidak
b. Kelopak mata : (*) Normal ( )plosis
c. Pergerakan bola mata : (*) Normal ( ) abnormal
d. Konjungtiva : ( ) merah muda
( ) sangat merah
e. Kornea : (*) normal ( )keruh/berkabut
f. Sclera : ( ) ikteri ( ) anikretik
g. Pupil : ( )isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( )
miosis
h. Otot-otot mata : (*) tidak ada kelainan ( ) ada kelainan
i. Fungsi penglihatan : (*) baik ( ) kabur ( ) dua bentuk/diplopia
j. Tanda tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : tidak ada
3. Sistem pendengaran
a. Dua telinga : (*) normal ( ) tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen
c. Kondisi telinga tengah : (*) normal ( ) tidak
d. Cairan dan telinga : (*) tidak ( ) ada
e. Perasaan penuh telinga : ( ) ya (*) tidak
 f. Tinnitus : ( ) ya (*) tidak
4. Sistem wicara : (*) normal ( ) tidak normal
5. Sistem pernafasan
a. Jalan nafas : ( ) bersih (*) tidak teratur
b. Pernafasan : ( ) tidak sesak (*)sesak
c. Menggunakan otot bantu nafas : (*) ya ( ) tidak
d. Frekuensi : 102/ menit
e. Irama : ( ) teratur (*) tidak teratur
f. Jenis pernafasan :
g. Kedalaman : ( ) dalam (*) dangkal
h. Batuk : (*) ya ( ) tidak
i. Spatum : (*) ya ( ) tidak
j. Konsistensi : (*) kental (encer)
k. Terdapat darah : ( ) ya (*) tidak
l. Inpeksi dada :
m. Palpasi dada :
n. Perkusi dada :
o. Auskultasid dada :
p. Suara nafas :
q. Nyeri saat bernafas : (*) ya ( ) tidak
r. Penggunaan alat bantu nafas : (*) ya ( ) tidak
6. Sistem kadiovaskular
a. Sirkulasi perifer
1. Nadi 40x/menit : ()irama

()denyut

2. Tekanan darah : 130/80mmHg

3. Distensi vena jugualaris : kanan ( ) kiri ( )
4. Temperatur kulit : hangat
5. Warna kulit : sawo matang
6. Pengisian kapiler :
7. Edema :
b. Sirkulasi jantung
1. Kecepatan denyut apical :
2. Irama :
3. Kelainan bunyi jantung :
4. Sakit dada
 1. Timbulnya :
2. Karakteristik :
3. Skala nyeri :
7. Sistem hemotologi
Gangguan hemotologi
 Pucat : (*) ya ( ) tidak
 Pendarahan : ( ) ya (*) tidak
8. Sistem saraf pusat
a. Keluhan sakit kepala : (*) ya ( ) tidak
b. Tingkat kesadaran : (*) sadar ( ) tidak sadar
c. Glasgow coma scale :E: M: V:
d. Tanda tanda peningkatan TIK : ( ) ya ( ) tidak
e. Gangguan sistem pernafasan : ( ) ya (*) tidak
f. Pemeriksaan reflek
1. Reflek fisiologis: (*) normal ( ) tidak
2. Reflek patologis: (*) normal ( ) tidak
9. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut :
1. Gigi : (*) normal ( ) tidak
2. Gigi palsu : ( ) Iya ( ) tidak
3. Stomatitis : (*) normal ( ) tidak
4. Lidah kotor : ( ) Iya (*) tidak
5. Salifa : (*) normal ( ) tidak
b. Muntah : ( ) ya (*) tidak
c. Nyeri daerah perut : ( ) ya (*) tidak
d. Skala nyeri :
e. Lokas dan karakteristik:
f. Bising usus : ( ) ya (*) tidak
g. Diare : ( ) ya (*) tidak
h. Warna fases : (*) normal ( ) tidak
i. Konstipasi : ( ) ya (*) tidak
j. Hepar : (*) normal ( ) tidak
k. Abdomen : (*) normal ( ) tidak
10. Sistem endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya (*) tidak
b. Nafas berbau keton : ( ) ya (*) tidak
c. Luka ganggren : ( ) ya (*) tidak
11. Sistem urogentik
a. Balance cairan
b. Perubahan pola kemih : ( ) ya (*) tidak
c. BAK : Warna (*)kuning()kuning kental () merah () putih
d. Distensi kandung kemih : ( ) ya (*) tidak
e. Keluhan pinggang : ( ) ya (*) tidak
f. Klien mengatkan selalu berkeringat
12. Sistem intergumen
a. Turgor kulit : ( ) ya ( ) tidak
b. Temperature kulit :
c. Warna kulit : ()pucat ()sianosis ()kemerahan
d. Keadaan kulit :
e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infuse
f. Keadaan rambut :
i. Tekstur
ii. Kebersihan
13. Sistem muskuluskeletal
a. Kesulitan dalam bergerak : ( ) ya ( ) tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit: ( ) ya ( ) tidak
c. Fraktur : ( ) ya ( ) tidak
d. Lokasi fraktur :
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi: ( ) ya ( ) tidak
f. Kelainan struktur tulang belakang :
g. Kelainan otot :
h. Kekuatan otot :
A. Analisa data

NAMA KLIEN UMUR NO.REGISTER

Tn.A 50 tahun

Data fokus Etiologi Problem

Klien mengatakan sesak Gangguan pola nafas Bersihan jalan nafas PD
nafas sejak sebulan lalu hipersekresi jalan nafas
-Keadaan pasien lemah
- kesadaran compos
mentis
-RR 30x/menit
-HR 102x/menit
-TD:130/80 mmHg,
-suhu 37,0°c
-saturasi oksigen 92%
-Batuk dengan sekret
kental
Klien mengatakan Ketidakmampuan
selama sakit berat menelan makanan Difisit nutrisi
badannya Menurun

-klien tampak lesu

-nafsu makan menurun
-mual
-Bb sebelum sakit :50kg
-Bb setelah sakit :44kg

B. Diagnose keperawatan

1.Bersihan jalan nafas pada hipersekresi jalan nafas

2.Defisit nutrisi pada ketidakmampuan menelan makanan

C. Perencanaan

Waktu Luaran dan criteria

NO Perencanaan Rasional
(Tanggal,JAM) hasil
1. 13 juli 2021 Setelah dilakukan 1. Latihan batuk 1. Untuk
20.30 WIB tindakan efektif membantu
keperawatan 2. Manajemen pengeluaran
diharapkan pasien jalan nafas dahak atau
 bisa bernafas dengan 3. Pemantauan sekret
normal lagi dengan respirasi 2. Menjaga
kriteria hasil: 4. Stabilisasi jalan napas
-saturasi oksigen jalan nafas agar tetap
95% 5. Terapi oksigen terbuka
-keadaan pasien 3. Untuk
membaik mengetahui
-tidak ada batuk keadaan nafas
pasien
4. Untuk
mengatasi
sumbatan
jalan nafas
5.
Menyalurkan
oksigen lewat
alat ke dalam
tubuh agar
oksigen di
dalam tubuh
terpenuhi
2. 14 juli 2021 Setelah dilakukan 1.Manajemen 1.
07.00 WIB tindakan nutrisi Menyediakan
keperawatan 2. Promosi berat dan
diharapkan badan meningkatkan
kecukupan asupan 3. Manajemen intake nutrisi
nutrisi membaik hiperglikemia yang
dengan kriteria hasil: 4. Pemantauan seimbang
-Bb membaik cairan 2. Untuk
-nafsu makan 5. Pemantauan mengetahui
membaik nutrisi asupan nutrisi
yang
seimbang
bagi tubuh
3. Untuk
mengetahui
kadar gula
dalam tubuh
4. Untuk
mengetahui
berapa
banyak intake
output cairan
 klien
5. Untuk
mengetahui
status gizi
klien yang
dibutuhkan

D. implementasi

Respon
Waktu TANDA
Tindakkan pasien/hasil
NO. Tanggal TANGA
perawat criteria
dan jam N
(S,O)
1. 13 juli S:Klien
2021 mengatakan
13.30 sudah bisa
Latihan batuk
WIB mengeluarkan
efektif
sekret
O: sekret sudah
mulai hilang
2. 14 juli S:klien
2021 mengatakan
14.00 pernafasannya
Manajemen
WIB sudah sedikit
jalan nafas
membaik
O:tidak ada
sumbatan lagi
3. 15 juli S:Pasien
2021 mengatakan
19.30 Pemantauan sudah tidak
WIB respirasi merasakan sesak
O: oksigen sudah
terpenuhi
4. 16 juli S:Pasien
2021 mengatakan tidak
07.00 Stabilisasi ada lagi sumbatan
WIB jalan nafas saat bernapas
O: sekret sudah
keluar
5. 16 juli Terapi oksigen S:Pasien
2021 mengatakan tidak
08.30 ada lagi rasa
 WIB sesak saat
bernafas
O: saturasi
oksigen 95%
6. 16 juli S: klien
2021 mengatakan
Manajemen
10.00 sudah memiliki
nutrisi
WIB nafsu makan
O:
7. 17 juli S: klien
2021 mengatakan berat
08.00 badannya sudah
Promosi berat
WIB mulai naik
badan
walaupun hanya
1 kg
O:BB
sekarang=44kg
8. 17 juli S: pasien
2021 mengatakan
08.30 bahwa dirinya
Manajemen
WIB tidak memiliki
hiperglikemia
diabetes
O:gula darah
Normal
9. 17 juli S: klien
2021 mengatakan
10.24 Pemantauan badan tidak
WIB cairan merasa lemas lagi
O: nutrisi
terpenuhi
10. 17 juli S: klien
2021 mengatakan ingin
10.30 melakukan diet
WIB sehat
O:-kalori
Pemantauan
130kkal/hari
nutrisi
- 60%
karbohidrat
- 20% lemak tak
jenuh
- 20% protein
E. Evaluasi

NO WAKTU Respon perkembangan TANDA

. (TANNGAL, (S,O,A,P) TANGAN
JAM)
18 juli 2021 S: klien mengatakan sudah tidak
7.00 WIB merasakan sesak nafas lagi
O: saturasi oksigen 95%
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan