LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN OKSIGENASI DENGAN

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
PADA TN.A DI RUANG ZAAL LAKI
RS TK IV DR NOESMIR BATURAJA

DI SUSUN OLEH :
WIWICE ARIANTI
NIM: PO7120220021
KELAS: 2A

DOSEN PEMBIMBING :
SUPANGAT, SST, M.Kes

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA
 TAHUN AJARAN 2021-20

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN OKSIGENASI: POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

A. Pengertian
Secara umum pola napas tidak efektif dapat didefinisikan sebagai keadaan
dimana ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat
(NANDA, 2005).

B. Etiologi
Beberapa macam penyebab yang dapat menimbulkan munculnya masalah
keperawatan gangguan oksigenasi mengenai pola napas tidak efektif adalah:
a. Hiperventilasi
b. Hipoventilasi
c. Deformitas tulang
d. Nyeri
e. Deformitas dinding dada
f. Cemas
g. Penurunan energi/kelelahan
h. Disfungsi neuromuscular
i. Kerusakan musculoskeletal
j. Kerusakan persepsi/kognitif
k. Obesitas
l. Cedera tulang belakang
m. Posisi tubuh
n. Imaturitas neurologis
o. Kelemahan otot pernapasan

C. Patofisiologi
 Bakteri atau virus masuk ke dalam tubuh, akan menyebabkan gangguan/peradangan pada
terminal jalan nafas. Proses tersebut akan menyebabkan infiltrate yang biasanya mengenai
pada multiple lous, terjadi desktruksi sel dengan menanggalkan gangguan fungsi alveolar dan
jalan nafas.

Pada kondisi akut maupun kronik seperti AIDS, cystic fibrosis, aspirasi benda
asing dan kongenital yang dapat meningkatkan resiko pneumonia (Ngastiyah,
2014).
Kuman penyebab bronchopneumonia masuk ke dalam jaringan paru-paru melalui
saluran pernafasan atas ke bronchioles, kemudian kuman masuk ke dalam
alveolus ke alveolus lainnya melalui poros kohn, sehingga terjadi peradangan
pada dinding bronchus atau bronkhiolus dan alveolus sekitarnya. Kemudian
proses radang ini selalu dimulai pada hilus paru yang menyebar secara progresif
ke perifer sampai seluruh lobus (Nabiel, 2014).
Bakteri yang masuk ke paru melalui saluran nafas masuk ke bronkioli dan alveoli,
menimbulkan reaksi peradangan hebat dan menghasilkan cairan edema yang kaya
protein dalam alveoli dan jaringan interstitial. Kuman pneumokokus dapat meluas
melalui prus kohm dari alveoli ke seluruh segmen atau lobus. Eritrosit mengalami
perembesan dan beberapa leukosit dari kapiler paru-paru. Alveoli dan septa
menjadi penuh dengan cairan edema yang berisi eritrosit dan fibrin serta relative
sedikit leukosit sehingga kapiler alveoli menjadi melebar. Paru menjadi tidak
berisi udara lagi, kenyal dan berwarna merah.Pada tingkat lanjut, alirah darah
menurun, Kuman pneumokokus di fagositosis oleh leukosit dan sewaktu resolusi
berlangsung, makrofag masuk ke dalam alveoli dan menelan leukosit bersama
kuman pneumokokus di dalamnya.Paru masuk dalam tahap hepatisasi abu-abu
dan tampak berwarna abu-abu kekuningan. Secara perlahan-lahan sel darah merah
yang mati dan eksudat fibrin dibuang dari alveoli. Terjadi resolusi sempurna, paru
menjadi normal kembali tanpa kehilangan kemampuan dalam pertukaran gas
(Riyadi, 2009).
D. Pathway

Infaksi bakteri

Peradangan pada
laring

Udema laring

Adanya sumbatan pada laring

dispneu

Pola nafas tidak efektif

E. Tanda dan Gejala

Menurut NANDA (2005), tanda dan gejala yang dapat ditemukan pada pasien
yang mengalami masalah pola napas tidak efektif adalah:
a. Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi.
b. Penurunan ventilasi pernafasan.
c. Penggunaan otot napas tambahan untuk bernapas.
d. Pernapasan nasal faring.
e. Dispnea.
f. Orthopnea.
g. Penyimpangan dada.
h. Napas pendek.
i. Napas pursed-lip (dengan bibir).
j. Ekspirasi memanjang.
k. Peningkatan diameter anterior posterior.

l. Frekwensi napas:
1) Bayi : <25 atau >60
2) 1-4 th : <20 atau >30
3) 5-14 th : <14 atau >25
4) >14 th : <11 atau >24
m. Kedalaman napas:
1) Volume tidal dewasa saat istirahat 500 ml.
2) Volume tidal bayi 6-8 ml/kgBB.
n. Penurunan kapasitas vital.

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk memastikan masalah
keperawatan pola napas tidak efektif diantaranya:
a. Pemeriksaan spirometri
b. Pemeriksaan fisik dada
c. Rontgen

G. Penatalaksanaan
a. Farmakologi, dengan terapi pemberrian obat-obatan
b. Non farmakologi:

1 . Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan

2 . Catat laporan dari pasien mengenai pernafasan pasien

3 . Observasi karakteristik pola nafas

4 . Beri oksigen melalui kanul

5 . Memberikan posisi semifowler

6 . Memberi edukasi tentang relaksasi nafas dalam

 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer dan Bare,2002, Buku ajar keperawatan medikal bedah, Edisi 8,EGC, Jakarta.

McCloskey dan Bulechek 2000, “Nursing interventions classification (NIC)”, United States
of America, Mosby.

Meidean, JM, 2000, “Nursing Outcomes Classification (NOC)”,United States of America,

Mosby.

NANDA 2005, “Nursing diagnosis definitions & classification”, Philadelphia, Locust Street.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia . Jakarta :
Dewan Pengrus PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia . Jakarta :
Dewan Pengrus PPNI
 FORMAT PENGKAJIAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
 

Nama Mahasiswa : Wiwice Arianti

NIM : PO.71.20.2.20.021
Tempat Praktek : RS.TK.IV.DR.Noesmir Baturaja
Tanggal : 20 Desember 2021
 ===============================================================

A. Identitas :

Identitas diri klien

Nama : Tn. A :
Umur : 21-06-1959
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Ogan
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja :-
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Lubuk rukam peninjauan
Tanggal masuk RS : 20-12-2021
Tanggal Pengkajian : 20-12-2021
Diagnosa Medis :Dispnea

2. Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Helen ariska sari
Umur : 21
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Ogan
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Kawin
Hubungan Dengan Pasien : Cucu
Alamat : Lubuk rukam peninjauan

II.     Riwayat penyakit

 1. Keluhan utama saat masuk RS:
 Klien mengeluh sesak nafas, batuk, dan nyeri perut
2. Riwayat penyakit sekarang:
 Klien mengatakan susah untuk bernafas

3. Riwayat Penyakit Keluarga

-
4. Riwayat Penyakit Dahulu
 TBC
5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
Terapi obat: Antasida, Paracetamol, Ambroxol, Spironolektone, Ester c
Pemberian cairan: Ceftriaxon, Ranitidin, Ondan cetron
III.   Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1.      Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

(pengetahuan tentang penyakit/perawatan)

2.      Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: BB

Intake makanan: Sebelum masuk RS makan 3x sehari, setelah masuk RS pola makan sama
Intake cairan: ± 1 liter dan cairan infus

3.      Pola eliminasi :

a.       Buang air besar : 2x1 sehari

b.      Buang air kecil : 4-6x sehari

4.      Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri : 0 1 2 3 4

Makan/minum    ü        

Mandi    ü        
 Toileting    ü        

Berpakaian    ü        

Mobilitas di tempat tidur    ü        

Berpindah    ü        

Ambulasi/ROM    ü        
Ket:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: ketergantungan total

5.      Pola tidur dan istirahat : 4 jam

6.      Pola persepsual : (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan: Normal
Pendengaran:Normal
Pengecap: Normal
Sensasi: Normal

 7.      Pola persepsi diri : klien merasa takut tidak sembuh dikarenakan lama pulang

 8.      Pola seksualitas dan reproduksi : ( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

9.      Pola peran hubungan : sudah sedikit terbuka karena ada keluarga yang menemani
10.  Pola managemen koping-stess : klien menjadi religius
11.  Sistem nilai dan keyakinan : Klien selalu berdoa untuk kesembuhan dan iklhas apapun yang
terjadi

IV.  Pemeriksaan fisik

 Pernafasan

Inspeksi :
1.       Bentuk Dada

üSimetris £ Funnel Chest

£ Asimetris £ Pigeons Chest£ Barrel Chest

2.       Pola Nafas

a.       Frekwensi Nafas :28x/menit

ü Reguler £ Cheyne Stokes £ Kussmaul

£ Ireguler £ Biot £ Apnea

£ Hiper Ventilasi £ Hipo Ventilasi £ lain-lain

 
3.       Gerakan Pernafasan
PIntercostal £ Supra Clavicula £ Tracheal Tag £ lain-lain

£ Substernal £ Suprasternal £ Flail Chest

 
Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

PMeningkat Lokasi

£ Menurun Lokasi £ Lain-lain

Perkusi :Batas Kanan : Intercostalis IV garis parestacnal kanan

Batas Kiri : Intercostalis IV garis medclavloula kiri

Auskultasi :

Bunyi Nafas :

a.       Normal
Vasikuler di

Bronchial di

Broncho vesikuler di

b.      Abnormal
 £ Stridor Lokasi

£ Wheezing Lokasi

£ Rales Lokasi

P Ronchi Lokasi: paru- paru

£ KrepitasiLokasi …………..

£ Friction Rap Lokasi …………..

c.       Resonen lokal

£ Pectoreloguy£ Bronchofoni£ Egofoni

 4.       Alat Bantu Pernafasan

P Nasal £ Bag and Mask £ Tracheostomi

£ Masker £ Respirator

 Cardiovascular (Focus)

a. Inspeksi :

Iktus :

 Tak tampak

£ Tampak, letak :

Pulsasi Jantung :

üTak tampak

£ Tampak, letak :

b. Palpasi :

Iktus :

üTak teraba

£ Teraba, letak :

Pulsasi Jantung :
 £ Tak teraba

£ Teraba, letak :
Getaran / Thrill :

£ Ada Fase, Letak

 £ Tidak ada.


c.Perkusi :
Batas Jantung Kanan :

Batas Jantung Kiri :

d.Auskultasi :

Bunyi Jantung I :

Bunyi Jantung II :

Bunyi Jantung III :

Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :

£ Mitral

£ Aorta

£ Trikuspidal

£ Pulmunal

£ Defect Septal

£ Gerakan Perikard

 Nadi

1. Frekuensi = 88x/menit

£  üReguler £ Kuat
 £ Irreguler £ Lemah

2.      Irama :
üNormal : £ Reguler £ Irreguler

Abnormal :

3.      Tekanan Darah: 120/80mmHg

4.      Bunyi Jantung : ü Normal

Tambahan £ Ada £ Tidak, jenis

5.     Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6.      Pembesaran Jantung : £ ya ü tidak

7.      Nyeri Dada : £ ya ü tidak
8.      Clubbing Finger : £ ya ütidak

Persarafan

Tingkat Kesadaran :

üCompos Mentis £ Apatis £ Somnolen £ Sopor £ Koma

1.      GCS :15

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 15

2.      Refleks

üNormal £ Parese £ Hemi Parese

£ Babinsky £ Paraplegi £ Tetraplegi

3.      Koordinasi Gerak : £ ya £ tidak

 4.      Kejang : £ ya ütidak

5.      Lain-lain

 Penginderaan

1.      Mata (Penglihatan)

a.       Bentuk

ü Normal £ Enoftalmus

£ Eksoptalmus £ Lain-lain

b.      Visus : normal

c.       Pupil :

üIsokor £ Unisokor

£ Miosis £ Midriasis

d.      Reflek Cahaya üPositif £ Negatif

e.       Gerak Bola Mata : ü Normal £ Menyempit

f.       Medan Penglihatan : üNormal £ Menyempit

g.      Buta Warna : ütidak £ ya, jenis……

h.      Tekanan Intra Okuler : £ Meningkat üTidak

2.      Hidung (Penciuman)

a.       Bentuk : ü Normal £ Denasi

b.      Gangguan Penciuman : £ Ya ü Tidak

3.      Telinga (Pendengaran)

 a.       Aurikel : ü normal £ anomaly £ keterangan

b.      Membran tympani

PTerang £ Keruh £ Kemerahan

£ Utuh £ Perforasi

c.       Otorrhoea : £ Ya, Jenis P Tidak

d.      Gangguan pendengaran : £ ya Ptidak

e.       Tinitus : £ ya P tidak

4.      Perasa: P Normal £ Tremor £ Parese

£ Lain-lain, sebutkan

5.      Peraba P Normal £ Kelainan, sebutkan

Perkemihan

Masalah kandung kemih

P Tidak ada masalah £ Menetes £ Incontinensia

£ Oliguria £ Nyeri £ Retensi

£ Poliuria £ Panas £ Hematuria

£ Disuria £ Sering £ Nokturia

£ Pasang Kateter £ Sistostomi £ Nokturia

Produksi urine ± 1500 ml/hari Frekuensi 4-6x/hari

Warna jernih Bau - Lain-lain …………………

 Pencernaan

1.      Mulut dan Tenggorokan

a.       Selaput Lendir Mulut £ Lembab £ Merah £ Stomatis
 b.      Lidah £ Hiperemik £ Kotor £ lain-lain …………….
c.       Rongga Mulut üTidak berbau £ Berbau

P Gigi bersih £ Gigi kotor

d.      Tenggorokan :
£ Sakit menelan / nyeri tekan

£ Suilt menelan £ lain-lain ………………..

e.       Abdomen
£ Kenyal £ Tegang P Kembung

£ Nyeri tekan, lokasi …………….

£ Bejolan, lokasi ………………

f.       Pembesaran Hepar : £ ya £ tidak

g.      Pembesaran Lien : £ ya £ tidak
h.      Asites : £ ya £ tidak
i.        Lain-lain …………………..

2.      Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/menit

PTidak Ada Masalah £ Diare £Gangguan Menelan

£ Konstipasi £ Faeces Berdarah £ Colostomi

£ Inkontinensia £ Faeces Berlendir £ Wasir lain-lain

Obat Pencahar £ ya £ tidak

Lavemen £ ya £ tidak
 
 Otot, Tulang Dan Integument

1.      Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

Pbebas £ terbatas
 Kemampuan kekuatan otot

Fraktur : PTidak £ ya £ lokasi ……………

Dislokasi : P Tidak £ ya £ lokasi ……………

Haemotom : PTidak £ ya £ lokasi ……………

2.      Integumen
Warna kulit : Akral :

£ Ikterik PHangat

£ Siasonik £ Panas

£ Pucat £ Dingin Kering

£ Kemerahan £ Dingin Basah

£ Pigmentasi

Turgor : £ Elastik £ Tidak elastik

 Tulang Belakang

£ Lordosis
£ Scoliosis
£ Kiposis
£ lain-lain, sebutkan : tidak ada kelainan

 Reproduksi

Laki-laki :

Kelamin

Bentuk : P normal £ tidak normal, Ket.............…...

Kebersihan Alat Kelamin : £ bersih £ kotor Ket................…

Perempuan :

Payudara
 Bentuk £ simetris £ asimetris

Benjolan £ ya £ tidak

 
Kelamin

Bentuk £ normal £ tidak

Keputihan £ ada £ tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid 28 hari

 Endokrin

1.      Faktor Alergi £ ya £ tidak

Manifestasi ……………………

Cara mengatasi ………………..

2.      Pernah mendapat Imunisasi

£ BCG £ Polio £ DPT P Hepatitis

Keterangan ………=………

3.      Kelainan endokrin : -

Program terapi:........
 
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium : ............
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)

Baturaja, .2021
Pembimbing Klinik Praktikan

-------------------------------------

\\Mengetahui
Pembimbing Akademik

------------------------------------
 ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PENYEBAB MASALAH

1 Senin, 20- Ds : Pola nafas tidak
12-2021  Klien mengatakan sesak Infaksi bakteri efektif
nafas.
Do :
Peradangan
 Td :110/80 mmHg pada laring
 N : 80 x/mnt
 RR : 28 x /mnt
 SpO2 : 99 % Udema laring
 S : 36.5 c
 Pola napas ireguler
( cepat dan dalam) Adanya
sumbatan pada
 Tampak nafas pasien
laring
dangkal dan dalam
 Terpasang Nasal kanul 3-
4Lpm dispneu

Pola nafas
tidak efektif

FORMAT DIAGNOSA

No Tanggal Diagnosa keperawatan paraf

1. 20 Desember Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
2021 hiperventilasi
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan Dan Rencana Rasional Paraf

Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
20- Pola nafas Setelah dilakukan 1. Monitor 1. untuk
Desember tidak efektif asuhan pola napas mengetahui
2021 berhubungan keperawatan 1 x (frekuensi,ir frekuensi
dengan 24 jam diharapkan ama,usaha kedalaman
hiperventilasi pola napas napas) dan pola
membaik 2. monitor nagas.
Dengan kriteria bunyi napas 2. Untuk
hasil : tambahan memastikan
1. Sesak 3. posisikan adanya suara
berkurang semi fowler nafas.
2. frekuensi 4. berikan 3. Posisi
napas oksigenisasi nyaman
membaik 5. dapat
RR: 22x/menit membantu
pernafasan
dan
membantu
dalam
mengatasi
sesak
4. Untuk
memberikan
terapi
oksigen
kepada klien,
memaksimal
kan klien
bernafas dan
mencegah
hipoksia.
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TANGGAL/JAM TINDAKAN PARAF

KEPERAWATAN
1 20 Desember 2021 1.memonitor pola napas
(frekuensi,irama,usaha napas)
Rs:
 klien mengatakan sesak
Ro:
 TD : 120/80mmHg
 RR : 28x/mnt
 SpO2 : 99 %
 S : 37.6º c
 Pola napas ireguler
( cepat dan dalam)
 Tampak nafas pasien
cepat dan dalam
 Pernapasan cuping
hidung
 Terpasang nasal kanul 3
Lpm
2.memonitor bunyi napas
tambahan
Rs : -
Ro:
 Tidak ada bunyi napas
tambahan
3.memposisikan semi fowler
Rs:
 klien mengatakan merasa
lebih nyaman dengan
posisi sekarang
Ro:
 Tampak lebih tenang.
Posisi ½ duduk.
4.memberikan oksigenisasi
 Rs:
 klien mengatakan
bersedia dipasang
oksigen
Ro :
terpasang Nasal kanul 3-4 Lpm

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. A Ruangan : Zaal Laki-Laki

Umur : 65 Tahun No.RM : 10.28.46

NO. TANGGAL/JAM EVALUASI PARAF

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
20 Desember 2021 S : klien mengatakan sesak nafas
1
20.00 O:
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 37.5ºC
Nadi : 88x/menit
RR : 28x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas
(frekuensi,irama,usaha napas)
2. monitor bunyi napas
tambahan
3. posisikan semi fowler
4. berikan oksigenisasi

21 Desember 2021 S : klien mengatakan masih sesak

nafas
14. 00
O:
 TD : 110/80mmhg
Suhu : 36.5ºc
Nadi : 80x/m
RR : 24X/m

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas
(frekuensi,irama,usaha napas)
2. monitor bunyi napas
tambahan
3. posisikan semi fowler
4. berikan oksigenisasi

22 Desember 2021- S :

22.00 O : Klien sudah tidak bernafas lagi

A : masalah selesai

P : Intervensi dihentikan