PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Nama Preceptee : Intan Masyitoh

NPM : 20210940100207

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

LAPORAN PENDAHULUAN DI IGD

TB PARU (TUBERCULOSIS)

A. DEFINISI
Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis yang dapat menyerang pada berbagai organ tubuh mulai dari paru dan organ
di luar paruseperti kulit, tulang, persendian, selaput otak, usus serta ginjal yang sering
disebut dengan ekstrapulmonal TBC (Chandra,2012).

B. ETIOLOGI
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis ditemukan oleh Robet Koch pada tahun 1882.
Basil tuberculosis dapat hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan kering,
tetapi dalam cairan mati dalam suhu 600C dalam 15-20 menit. Fraksi protein basil
tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan lemaknya menyebabkan sifat
tahan asam dan merupakan faktor terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan
tuberkel.(FKUI,2007).
Basil ini tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan sinar
matahari dan sinar ultraviolet. Ada dua macam mikobakterium tuberculosis yaitu tipe
human dan tipe bovin. Basil tipe bovin berada dalam susu sapi yang menderita mastitis
tuberkulosis usus.
Basil tipe human bisa berada di bercak ludah (droplet) di udara yang berasal dari
penderita TBC terbuka dan orang yang rentan terinfeksi TBC ini bila menghirup bercak
ini. Perjalanan TBC setelah terinfeksi melalui udara. Bakteri juga dapat masuk ke sistem
pencernaan manusia melalui benda/bahan makanan yang terkontaminasi oleh bakteri.
Sehingga dapat menimbulkan asam lambung meningkat dan dapat menjadikan infeksi
lambung. (Wim de Jong, 2005).
C. PATHWAY
 Udara tercemar
mycrobacterium Dihirup individu rentan Kurang informasi
tuberculose

Masuk paru Kurang pengetahuan

reaksi inflamasi /peradangan Hipertermi

a

penumpukan eksudat dalam elveoli

produksi sekret
tuberkel berlebih

Mengalami
Mengganggu
klasifikasi Ketidakefektifan
Sekret susah keluar Resiko infeksi penyebaran
meluas perkejuan
perfusi bersihan jalan nafas pada orang lain
bersin

Penyebaran
hematogen limfogen

Difusi O2

As. Lambung naik

mual, anoreksia

Ketidakseimbangan Resti penyebaran

nutrisi kurang dari infeksi pada diri
kebutuhan tubuh sendiri
D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien: selain nama klien, asal kota dan daerah, jumlah keluarga.
2. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit.
3. Riwayat penyakit sekarang:
4. Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat- tempat
kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula.
5. Riwayat penyakit dahulu
6. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan.
I. Riwayat keluarga.
Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama.
II. Aspek psikososial.
Merasa dikucilkan dan tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik
diri.
III. Biasanya pada keluarga yang kurang mampu.
Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu
waktu yang lama dan biaya yang banyak.Tidak bersemangat dan putus
harapan.
IV. Lingkungan
Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman yang padat,
ventilasi rumah yang kurang sehingga pertukaran udara kurang, daerah di
dalam rumah lembab, tidak cukup sinar matahari, jumlah anggota
keluarga yang banyak.
7. Pola fungsi kesehatan.
I. Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan.
Kurang menerapkan PHBS yang baik, rumah kumuh, jumlah anggota
keluarga banyak, lingkungan dalam rumah lembab, jendela jarang dibuka
sehingga sinar matahari tidak dapat masuk, ventilasi minim menybabkan
pertukaran udara kurang, sejak kecil anggita keluarga tidak dibiasakan
II. Pola nutrisi - metabolik.
Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit
kering dan kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan.
III. Pola eliminasi
Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan
atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan
splenomegali.
IV. Pola aktifitas – Latihan
Pola aktivitas pada pasien TB Paru mengalami penurunan karena sesak
nafas, mudah lelah, tachicardia, jika melakukan aktifitas berat timbul
sesak nafas (nafas pendek).
V. Pola tidur dan istirahat
sulit tidur, frekwensi tidur berkurang dari biasanya, sering
berkeringat pada malam hari.
VI. Pola kognitif – perceptual
Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum,
sedangkan dalam hal daya panca indera (perciuman, perabaan, rasa,
penglihatan dan pendengaran) jarang ditemukan adanya gangguan.
VII. Pola persepsi diri
Pasien tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah, selain itu Ketakutan dan
kecemasan akan muncul pada penderita TB paru dikarenakan kurangnya
pengetahuan tentang pernyakitnya yang akhirnya membuat kondisi
penderita menjadi perasaan tak berbedanya dan tak ada harapan
VIII. Pola peran – hubungan
Penderita dengan TB paru akan mengalami gangguan dalam hal
hubungan dan peran yang dikarenakan adanya isolasi untuk menghindari
penularan terhadap anggota keluarga yang lain.
IX. Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah
karena kelemahan dan nyeri dada.
X. Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan
stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap
pengobatan.
 XI. Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya
aktifitas ibadah klien.
8. Pemeriksaan fisik
9. Berdasarkan sistem – sistem tubuh
I. Sistem integument
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
II. Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai
 inspeksi :  adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma,
pergerakan napas yang tertinggal, suara napas melemah.
 Palpasi   : Fremitus suara meningkat.
 Perkusi      : Suara ketok redup.
 Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah,
kasar dan yang nyaring.
III. Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan
IV. Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras.
V. Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
VI. Sistem musculoskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan
sehari – hari yang kurang meyenangkan.
VII. Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456
VIII. Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia.
E. DIAGNOSA KEPERAWATAM
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental
atau ketidak mampuan untuk mengeluarkan secret
2. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia

F. PERENCANAAN KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan ketidak mampuan untuk
mengeluarkan sekret
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, bersihan jalan napas
kembali normal.
Kriteria hasil :
I. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips).
II. Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama dan frekuensi napas dalam rentang normal, tidak ada suara
napas abnormal).
III. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan napas.
Intervensi (NIC) :
I. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
II. Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
III. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
IV. Keluarkan secret dengan batuk efektif atau suction
V. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
2. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah
 hipertermi teratasi
Kriteria hasil :
I. Suhu 360-370C
II. Tidak ada keluhan demam
III. Turgor kulit kembali > 2 detik
IV. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Intervensi:
I. Monitor tanda-tanda vita terutama suhu
II. Monitor intake dan output setiap 8jam
III. Berikan kompres hangat
IV. Anjurkan banyak minum
V. Anjurkan memakai pakaian tipis
VI. Kolaborasi pemberian cairan intravena dan antipiretik
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria hasil
I. Adanya peningkatan berat badan
II. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
III. Tidak ada tanda malnutrisi
IV. Tidak ada penurunan berat badan yang berarti
Intervensi
I. Kaji adanya alergi makanan
II. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
III. Anjurkan untuk meningkatkan intake zat besi
IV. Anjurkan pasien untuk meningkatan protein dan vitamin C
V. Berikan substansi gula
 DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI., 2010. Pedoman Nasional penanggulangan Tuberculosis. Jakarta : Gerdunas
TB. Edisi 2 hal 4-6
https://www.academia.edu/40432350/Laporan_Pendahuluan_TB_Paru
Chandra B, 2012. Pengantar Kesehatan Lingkungan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama Ny S
Usia ,jenis kelamin Perempuan (48 tahun)
Tgl masuk RS 19-10-2022
Diagnosa Medik TB Paru
Keluhan utama Sebelum masuk ke rumah sakit pasien mengatakan sesak sudah 1
minggu
Riwayat perjalanan Klien datang ke IGD pada pukul 10:15 dengan kesadaran
penyakit composmetis. Klien mengatakan sesak sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus, disertai batuk sudah 1
bulan sebelum masuk rumah sakit, berdahak warna hijau, darah tidak
keluar, demam sudah 2 minnggu naik turun sebelum masuk rumah
sakit, disertai lemas, napsu makan kurang sejak 1 bulan, bb turun
BAB dan BAK sering, klien memiliki Riwayat asma. TTV adalah
TD: 125/79 mmHg N: 129 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 38,80C. Klien
sudah mendapatkan terapi IVFD Asering 20 tpm, inj ondancentron
4mg IV, Ventolin 1, Pulmicort 1
Survey primer Airway :
- Jalan nafas tidak efektif,, di tandai adanya sumbatan jalan
nafas yaitu secret, Suara nafas crackles

Breathing :
- RR : 28x/menit
- Suara nafas : crackles
- Adanya penggunaan alat bantu pernafasan oksigen 3
 liter/menit

Circulation :
- Nadi : 129x/menit
- TD : 125/79 mmHg
- Suhu : 38,8°C
- irama nadi teratur, akral dingin, CRT < 3 detik

Disability :
- keadaan umum baik
- Kesadaran composmetis
- GCS : 15 (E4V5M6)

Exposure :
- Tidak ada luka
- Tidak ada jejas
Survey sekunder Antropometri
BB : 43 kg, TB: 158 cm
IMT= BB(kg) : TB² (m 2 ) = 17,3 (Underweight), Nilai Normal:
(18,5-24,9)

Kepala : bentuk kepala simetris, warna rambut hitam ,rambut terlihat

bersih , tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.

Wajah : terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema

Mata : posisi mata simetris, konjungtiva anemis, pupil : isokor,

bentuk bulat, ukuran : 2mm/2mm, respon terhadap cahaya ++/++,
tidak menggunakan kacamata atau lensa kontak, fungsi penglihatan
baik.
 Telinga : telinga bersih, simetris, posisi telinga sesuai, tidak ada alat
bantu dengar, fungsi pendengaran baik

Hidung : hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret

Mulut : tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah, tidak ada karies gigi

Leher : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada leher,
tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada : simetris kanan dan kiri, terdapat alat bantu pernafasan RR:
28x/menit, pernafasan dangkal, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terabah benjolan,

Abdomen : simetris, palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
perkusi: timpani, auskultasi: bising usus 12x/menit

Genitourinaria : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih

Integumen : warna kulit sawo matang, testur elastis, turgo kulit

lembab, tidak ada lesi,

Klien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah pemeriksaan BTA

(Bakteri Tahan Asma) dan hasilnya Positif
Daftar masalah Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas

Analisa data :

S:
- Klien mengatakan sesak nafas sudah 1 minggu
O:
 - TD: 125/79 mmHg
- N: 129 x/menit,
- RR: 28 x/menit,
- S: 38,80C
- Kesadaran composmetis
- GCS :E4V5M6
Diagosa keperawatan Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas b.d Skret Yang Menumpuk
Intervensi Mandiri:
1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, irama)
2. Obserfasi TTV
3. Ajarkan batuk efektif dan relaksasi tarik nafas dalam
4. Catat kemampuan batuk efektif, karakter skret dan jumlah skret
5. Berikan posisi klien semi fowler
Kaloborasi:
1. Kaloborasi dengan dokter pemberian terapi oksigenasi dan
nebulizer
Evaluasi (SOAP) S:
- Klien mengatakan batuk berdahak lebih dari 1 bulan, sesak
nafas
- Klien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah pemeriksaan
BTA (Bakteri Tahan Asma) dan hasilnya Positif
O:
- TD: 125/79 mmHg
- N: 129 x/menit,
- RR: 28 x/menit,
- S: 38,80C
- Kesadaran composmetis
- GCS :E4V5M6
A : ketidak efektifan bersihkan jalan nafas teratasi
P : intervensi dihentikan