PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN NEUROVASKULER
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Nama Preceptee : Nur Hudzaifah

NPM : 20210940100141

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
LAPORAN PENDAHULUAN
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE DENGAN GANGGUAN MOBILISASI

A. Definisi Stroke
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan dan kematian.
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejal-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular.

B. Manifestasi Klinis
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan salah satu sisi tubuh
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cadel atau pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun

C. Etiologi
1. Thrombosis Cerebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yangs sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
 a. Ateroskelerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut :
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
 Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral
c. Arteritis (radang pada arteri)
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. Hemoragi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat
terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh
 darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang
dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otakyang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga daraharteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.
4. Hipoksia umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. Klasifikasi
1. Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan
oleh perdarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan
olehkarena trauma kapitis, disebabkan oelh karena pecahnya pembuluh arteri,
vena, dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu ;
1. Perdarahan Intra Cerebri
Pecahnya pembuluh darah terutama karenahipertensi mengakibatkan
darahmasuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan
jaringanotak dan menimbulkan edema otak.
2. Perdarahan Sub Araknoid
 Tabel. Perbedaan Perdarahan Intraserebri dengan Perdarahan Subarakhnoid

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda Rangsangan Meningeal +/- +++
Hemiparise ++ +/-
Gangguan Saraf Otak + +++

2. Stroke Non Hemoragik/Iskemik

Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi
hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadii iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder serta kesadaran umumnya
baik.
Perjalanan penyakit/stadium:
1. TIA
Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menitgan beberapajam
dan gejala yang timbul akan hilang dengan spontandan sempurna dalam waktu
kurang dari 24 jam.
2. Stroke Involusi
Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan
neurologissemakinberat/buruk dan berlangsung selama 24 jam/beberapa hari.
3. Stroke Komplet
Gangguan neurologis yang timbul sedah menetap, dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
2. MRI
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi
sertaa besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan area yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.
3. Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan
seperti aneurimsa atau malformasi vaskuler.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringanyang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan
dari massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral;
kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
7. Pungsi Lumbal
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlahprotein menunjukkan adanya proses inflamasi.
Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
8. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah rutin
 Gula darah
 Urine rutin
 Cairan serebrospinal
 Analisa gas darah (AGD)
 Biokimia darah
 Elektrolit
F. Patofisiologi (Pathway)

Faktor pencetus / Penimbunan lemak Lemak yang sudah nekrotik dan Menjadi kapur/mengandung kolesterol
Etiologi yang  dalam darah berdegenarasi dg infiltrasi limfosit (trombus)

Trombus/emboli
Aterosklerosis Pembuluh darah menjadi Penyempitan pembuluh
di cerebral
kaku dan pecah darah (oklusi vaskuler)

Stroke Non
Hemoragik Aliran darah
Stroke Kompresi terhambat
Hemoragik jaringan otak

Eritrosit
 TIK menggumpal
 Suplai darah dan O2 Proses metabolisme Risiko Perfusi
keotak dalam otak terganggu Serebral Tidak Efektif
Cairan plasma
hilang

Arteri carotis interna Arteri vertebra basilirasis Arteri cerebri media Nyeri
Edema serebral

Disfungsi N.II (optikus)

Kerusakan N.I (olfaktorius),
NII (optikus), N.IV
Pe aliran darah ke (troklearis), N.XII
retina (hipoglosus)
Kerusakan N.VII (fasialis), Disfungsi N.XI (asesoris)
N.IX (glosofaringeal)
Pe fungsi motorik dan
muskuloskeletal
Pe kemampuan retina Perubahan ketajaman Kontrol otot fasial/oral Kelemahan pada satu/keempat
untuk menangkap sensori, penghidu, menjadi lemah anggota gerak
obyek/bayangan penglihatan dan
pengecap
Ketidakmampuan bicara Hemiparise/plegi kanan dan kiri
Kebutaan
Ketidakmampuan
menghidu, mehlihat, Kerusakan artikular
mengecap (disatria), tidak dapat
berbicara (afasia) Hambatan Tirah baring
Mobilitas Fisik lama

Risiko Jatuh Gangguan perubahan persepsi Kerusakan Komunikasi

sensori Verbal Luka dekubitus

Penurunan fungsi N.X (vagus), N.IX Kerusakan

(glosoparingeal) Integritas Kulit

Proses menelan tidak efektif

Refluks Gangguan menelan

Disfagia

Anoreksia Defisit Nutrisi

G. Definisi Gangguan Mobilitas Fisik
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik dari satu
ekstremitas atau lebih secara mandiri (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Perubahan
tingkat mobilitas fisik dapat menyebabkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk
tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal, pembatasan
gerakan volunter, atau kehilangan fungsi motorik. Dimana seseorang tidak dapat
bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan.

H. Penyebab Gangguan Mobilitas Fisik

Penyebab dari gangguan mobilitas fisik yaitu: kerusakan integritas struktur tulang,
perubahan metabolisme, ketidakbugaran fisik, penurunan kendali otot, penurunan massa
otot, penurunan kekuatan otot, keterlambatan perkembangan, gangguan musculoskeletal,
gangguan neuromusskular, efek agen farmakologis, program pembatsan gerak, nyeri,
kecemasan, gangguan kognitif, keengganan melakukan pergerakan, ganguan
sensoripersepsi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

I. Tanda dan Gejala Gangguan Mobilitas pada Pasien Stroke

Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016), gejala dan tanda pada gangguan mobilitas
fisik terdiri dari dua bagian, yakni :
1. Gejala dan Tanda Mayor
Gejala dan tanda mayor secara subjektif yakni mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas, sedangkan secara objektif adalah kekuatan otot menurun dan rentang
gerak (ROM) menurun.
2. Gejala dan Tanda Minor
Gejala dan tanda minor secara subjektif yakni nyeri saat bergerak, enggan
melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak, sedangkan secara objektif
adalah sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi, gerakan terbatas, dan fisik lemah.

J. Proses Terjadinya Gangguan Mobilitas Fisik pada Pasien Stroke

Gangguan mobilitas fisik yang terjadi pada pasien SH diakibatkan oleh terjadinya
gangguan neuromuskular yang bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area perfusinya yang tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral.
Hal ini menyebabkan terjadinya infark pada otak yang akan mempengaruhi kontrol
motorik karena neuron dan jalur medial atau venteral berperan dalam kontrol otot-otot.
 Disfungsi motorik mengakibatkan terjadinya keterbatasan dalam menggerakkan bagian
tubuhnya sehingga menimbulkan gangguan mobilitas fisik (Lingga, 2013).

K. Asuhan Keperawatan pada Pasien Stroke dengan Gangguan Mobilisasi

1. Pengkajian Keperawatan
Pada klien dengan gangguan mobilitas fisik dalam kategori fisiologis dengan
subkategori aktivitas dan istirahat, perawat harus mengkaji data mayor dan minor
yang tercantum. Gejala dan tanda mayor secara subjektif yakni mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, sedangkan secara objektif adalah kekuatan otot menurun
dan rentang gerak (ROM) menurun. Gejala dan tanda minor secara subjektif yakni
nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak,
sedangkan secara objektif adalah sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi, gerakan
terbatas, dan fisik lemah (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Mobilitas Fisik
3. Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x hari, diharapkan mobilitas fisik
pada pasien meningkat dengan kriteria hasil :
 Pergerakan ekstremitas meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 ROM meningkat

Intervensi :

 identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
 monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
 fasilitasi melakukan pergerakan
 ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
 anjurkan melakukan mobilisasi dini
 DAFTAR PUSTAKA

Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC.
Yogyakarta: Mediaction.

PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan.
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan , Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.

Purwanto, H. (2016). Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
 PENURUNAN KESADARAN

A. Tinjauan Teori

1. Definisi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang
menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final common pathway”
dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada
gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi
pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi
tubuh2. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan
di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma.
Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula
dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow3.

1.1 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware
atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun
dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada.
Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk, mata
tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat
menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap
sekitarnya menurun.
Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan rangsang nyeri
atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik hanya berupa
gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat,
hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif.
Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun
tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi
motorik.

1.2 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik
(M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15.
Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:
E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
E2 membuka mata dengan rangsang nyeri
E3 membuka mata dengan rangsang suara
E4 membuka mata spontan
Motorik:
M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri
M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai perintah
Verbal:
V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)
V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)
V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)
V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)
V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

2. Klasifikasi Penurunan Kesadaran

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/
lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan
fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan
kelainan fokal.
2.1 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
1. Gangguan iskemik
2. Gangguan metabolik
3. Intoksikasi
4. Infeksi sistemis
5. Hipertermia
6. Epilepsi
2.2 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
1. Perdarahan subarakhnoid
 2. Radang selaput otak
3. Radang otak
2.3 Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1. Tumor otak
2. Perdarahan otak
3. Infark otak
4. Abses otak

3. Etiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh

misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di
batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun
mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat
(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness,
alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan
korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan
mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Gambar 1. Patofisiologi penurunan kesadaran

Gangguan metabolik toksik

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen.
Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi
dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih
rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.
 Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi
karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan
penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.
O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran.
Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu
oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi
vitamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan
kegagalan difus dari metabolisme saraf.
1. Ensefalopati metabolik primer
Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan
glia. Misalnya penyakit Alzheimer.
2. Ensefalopati metabolik sekunder
Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang
mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan.
Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan
tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin),
juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).
Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma.
Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak
menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan
metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri2.

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab metabolik atau sistemik Keterangan

Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan Gag
1 Elektrolit imbalans
hati.
2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik
3 Vaskular Ensefalopati hipertensif
4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)
5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12
6 Gangguan metabolik Asidosis laktat
7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

Gangguan Struktur Intrakranial

 Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di
daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma
diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah
koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.
1. Koma supratentorial
1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang
otak tetap normal.
2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta
edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom mengakibatkan dorongan
dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi
transtentorial sentral dan herniasi unkus.
a. Herniasi girus singuli
Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan
pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema.
b. Herniasi transtentorial/ sentral
Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal
dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon,
mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.
c. Herniasi unkus
Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus
temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah
dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.
2. Koma infratentorial
Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.
1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh
darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada
stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.
2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS
a. Langsung menekan pons
b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan
tegmentum mesensefalon.
c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla
oblongata.
 Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab struktural Keterangan

1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral
2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis
3 Neoplasma Primer atau metastasis
4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik
5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli
6 Peningkatan tekanan intrakranial Proses desak ruang

4. Manifestasi Klinis

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

1) Penurunan kesadaran secara kwalitatif 9) Gelisah

2) GCS kurang dari 13 10) Kejang
3) Sakit kepala hebat 11) Retensi lendir / sputum di tenggorokan
4) Muntah proyektil 12) Retensi atau inkontinensia urin
5) Papil edema 13) Hipertensi atau hipotensi
6) Asimetris pupil 14) Takikardi atau bradikardi
7) Reaksi pupil terhadap cahaya 15) Takipnu atau dispnea
melambat atau negative 16) Edema lokal atau anasarka
8) Demam 17) Sianosis, pucat dan sebagainya

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan

kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah
( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol,
obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
 5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan
hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan
neoplasma.
8. EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut
otak, infeksi otak
9. EMG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

6. Penatalaksanaan Medis

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan
dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama
yaitu umum dan khusus.
Umum
 Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila
tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang
meningkat.
 Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan
jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring
jika diduga ada cairan.
 Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan
kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
 Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan
elektrokardiogram (EKG).
 Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi,
lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv, berikan
destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin, berikan
nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg).
 Khusus Pada herniasi
 Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.
 Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20 menit
kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.
 Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv
lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.
 Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural
hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
- Pengobatan khusus tanpa herniasi
 Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.
Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi
lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP
positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.

B. TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Primer

1. Airway
- Apakah pasien berbicara dan - Gelisah
bernafas secara bebas - Sianosis
- Terjadi penurunan kesadaran - Kejang
- Suara nafas abnormal : stridor, - Retensi lendir / sputum di
wheezing, mengi dll tenggorokan
- Penggunaan otot-otot bantu - Suara serak, Batuk
pernafasan
2. Breathing
- Adakah suara nafas abnormal : - Dispnea
stridor, wheezing, mengi dll - Hipoksia
- Sianosis - Panjang pendeknya inspirasi
- Takipnu ekspirasi
3. Circulation
 - Hipotensi / hipertensi - Penurunan capillary refill
- Takipnu - Produksi urin menurun
- Hipotermi - Nyeri
- Pucat - Pembesaran kelenjar getah bening
- Ekstremitas dingin

Pengkajian Sekunder
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :

- Penyakit stroke - Tumor otak

- Infeksi otak - Intoksiaksi insektisida
- DM - Trauma kepala
- Diare dan muntah yang berlebihan - Epilepsi dll.

5. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas dan istirahat
 Data Subyektif:  Data obyektif:
 kesulitan dalam beraktivitas  Perubahan tingkat kesadaran
 kelemahan  Perubahan tonus otot ( flasid atau
 kehilangan sensasi atau paralysis. spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
 mudah lelah kelemahan umum.
 kesulitan istirahat  gangguan penglihatan
 nyeri atau kejang otot

b. Sirkulasi
 Data Subyektif:  Data obyektif :
 Riwayat penyakit stroke  Hipertensi arterial
 Riwayat penyakit jantung : Penyakit  Disritmia
katup jantung, disritmia, gagal  Perubahan EKG
jantung , endokarditis bacterial.  Pulsasi : kemungkinan bervariasi
 Polisitemia.  Denyut karotis, femoral dan arteri
iliaka atau aorta abdominal
c. Eliminasi
 Data Subyektif:  Distensi abdomen ( kandung kemih
 Inkontinensia urin / alvi sangat penuh )
 Anuria  Tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )
 Data obyektif
d. Makan/ minum
 Data Subyektif:
 Nafsu makan hilang
 Nausea
 Vomitus menandakan adanya PTIK
 Kehilangan sensasi lidah , pipi ,
tenggorokan
 Disfagia
 Riwayat DM, Peningkatan lemak
dalam darah
 Data obyektif:
Obesitas ( faktor resiko )
e. Sensori neural
 Data Subyektif:
 Syncope
 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
 Kelemahan
 Kesemutan/kebas
 Penglihatan berkurang
 Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
 Gangguan rasa pengecapan
 Gangguan penciuman
 Data obyektif:
 Status mental
 Penurunan kesadaran
 Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
 Gangguan fungsi kognitif
 Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya
reflek tendon dalam
 Wajah: paralisis / parese
 Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya. )
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
 Kehilangan kemampuan mendengar
 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
 Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil
isokor / anisokor, diameter pupil
f. Nyeri / kenyamanan
 Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

 Data obyektif:
 Tingkah laku yang tidak stabil
 Gelisah
 Ketegangan otot
g. Respirasi
Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )
h. Keamanan
Data obyektif:
 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
 Perubahan persepsi terhadap tubuh
 Kesulitan untuk melihat objek
 Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
 Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
 Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
 Berkurang kesadaran diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai

dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP
dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK
- Tanda – tanda vital dalam batas normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :

Mandiri :
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan
penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah
- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan
kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi :

- Berikan oksigen sesuai indikasi

- Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh secret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
jam.
Kriteria hasil:
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
Mandiri :
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan
pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
 Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
- RR 16-24 x permenit
- Ekspansi dada normal
- Sesak nafas hilang / berkurang
- Tidak suara nafas abnormal
Intervensi :
Mandiri :
- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
- Auskultasi bunyi nafas.
- Pantau penurunan bunyi nafas.
- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
- Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Berikan obat sesuai indikasi
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan
pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
- Pasien mampu menunjukkan :
- Bunyi paru bersih
- Warna kulit normal
- Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
Mandiri :
- Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
- Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan
tinmgkat kesadaran pada dokter.
- Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam
PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
 - Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau
PEEP.
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
- Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau
penyimpangan
- Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
- Pantau irama jantung
Kolaboraasi :

- Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

- Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II.
Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001
4. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach.
Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli
diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical
nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan
tahun 1996)
6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC;
2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th
Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun
1992)
8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999
(Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 )
10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000
11. Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi dan
Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000
KASUS KELOLAAN
RSUD KOJA
LT. 11 NEUROLOGI
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Perseptee : Nur Hudzaifah

Tempat Praktek : RSUD KOJA Lt.11 Neurologi

Tanggal Pengkajian : 09 Maret 2022

A. Identitas Diri Pasien

Nama Inisial Pasien : Tn. K Tanggal Masuk RS : 19-02-2022

Tempat/Tgl Lahir : Banyumas, 02-04-1940 Sumber Informasi : Keluarga
Umur : 81 Tahun Diagnosa Medik : SNH, hidrosepalus
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Cerai mati
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : KP Bahari 5/68

B. Riwayat Keperawatan
Resume : klien datang ke IGD pada tanggal 19/02/2022 pukul 14.00 dengan kesadaran
apatis. Keluarga mengatakan klien mulai tidak merespon 3 jam SMRS. Klien memiliki riwayat
stroke 2 minggu yang lalu, dan mengalami kelemahan pada tubuh bagian kiri. Pada tanggal
19/02/2022 sampai 22/01/2022 klien mendapatkan perawatan di ruang ICU dengan alasan
kondisi klien yang tidak ada perubahan sehingga perlu dipantau di ruang khusus. Pada
tanggal 22/02/2022 pukul 13.00 dilakukan tindakan operasi pemasangan VP Shunt dengan
diagnose pra bedah: Hidrosefalus. Tanggal 22/02/2022 sampai 01/03/2022 klien
mendapatkan perawatan post operasi di ruangan ICU. Pada tanggal 01/03/2022 klien di
pindahkan ke ruang rawat Stroke Center Lt. 11 dengan kondisi yang sudah cukup membaik.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 09/03/2022 kondisi klien menurun dengan GCS (8)
E:2 V: 2 M: 4. Terdengar suara napas tambahan ronchi di kedua lapang paru klien. Dengan
tanda-tanda vital: TD: 130/70 mmHg, Nadi: 87x/menit, Suhu: 36,9 oC, SpO2 : 89%, dan RR:
28x/menit.

Riwayat Penyakit Masa Lalu :

Keluarga klien mengatakan 2 minggu yang lalu di rawat di ruangan Lt.11 Neuro dengan
stroke kelemahan pada tubuh bagian kiri. Keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes. Hasil EKG yang telah diperiksa didapatkan data
yang menunjukan bahwa irama jantung klien mengalami gangguan, yaitu adanya Atrial
Fibrilasi.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien mengatakan orangtua klien tidak pernah mengalami penyakit serius yang
sampai harus dirawat di rumah sakit.

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi
Keadaan umum lemah, hanya terbaring ditempat tidur, setengah badannya bagian
kiri terasa lemah. GCS: E:2 V: 2 M: 4.
Status Mental : klien mengalami penurunan kesadaran
Status Nutrisi :
 TB klien: 165 cm, BB: 50 Kg, IMT : 18,4
 Saat terkena serangan stroke yang pertama klien sudah mengalami kesulitan
dalam mengunyah dan menelan makanannya, namun masih dapat
mengkonsumsi makanan dengan tekstur bubur tim
 Selama serangan stroke yang kedua, kesadaran klien naik-turun saat masuk
IGD, ICU, hingga di ruang rawat biasa, sehingga klien dipasangkan NGT untuk
memenuhi kebutuhan nutrisinya.
2) Tanda-tanda Vital
TD: 130/70 mmHg (MAP: 90)

Nadi: 87x/menit

Suhu: 36,9oC

SpO2 : 89%

RR: 28x/menit.

3) Kulit dan Kuku

 a. Kulit
Inspeksi : kulit kering, terdapat ulkus decubitus pada bokong grade 2 dengan
ukuran+- 5 cm , tidak ada sianosis, tidak ada ikterik
Palpasi : turgor kulit elastis
b. Kuku
Kuku bersih, CRT < 2 detik
4) Kepala
Inspeksi : terdapat luka post operasi pada kepala kanan
5) Wajah
Inspeksi : wajah terlihat tidak simetris dengan pipi dan bibir sebelah kiri terlihat
lebih rendah dibandingkan sebelah kanan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
6) Mata
Inspeksi : posisi mata simetris kanan dan kiri, sklera anikterik, konjungtiva
ananemis, pupil anisokor: kanan 3 mm & kiri 4 mm, reaksi pupil terhadap cahaya
melambat
7) Telinga
Inspeksi : telinga bersih, simetris, posisi telinga sesuai, tidak ada alat bantu dengar
8) Hidung dan Sinus
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
9) Mulut dan Bibir
Inspeksi : mulut dan gigi kotor, terdapat secret kehijauan pada mulut

10) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis

11) Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru

a. Pernapasan
Inspeksi : simetris kanan dan kiri

Palpasi: kespansi paru menurun

Perkusi: sonor

Auskultasi : Ronchi di kedua lapang paru

b. Kardiovaskular
Inpeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS ke-5

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Terdengar BJ 1 dan 2 reguler

 c. Dada dan Aksila
Dada simetris, aksila tidak teraba masa
12) Abdomen
Inspeksi : simetris, palpasi : tidak ada nyeri tekan, perkusi: timpani, auskultasi:
bising usus 10x/menit
13) Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter, palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
14) Musculoskeletal
a. Pemeriksaan ekstremitas atas (bahu, siku, pergelangan tangan, jari)
CRT kembali cepat < 2 detik
Kekuatan Otot : 5 5 5 5 │ 1 1 1 1
b. Pemeriksaan ekstremitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan
telapak kaki)
CRT kembali cepat < 2 detik, tidak ada edema
Kekuatan Otot : 5 5 5 5 │ 1 1 1 1
15) Neurologi
a. Pemeriksaan 12 syaraf kranial
Tidak dapat dinilai karena klien mengalami penurunan kesadaran dan tidak
kooperatif

b. Kekuatan otot :
5555│1111

5555 │1111

D. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi (22-02-22)
Hemoglobin 8.8 g/dL 13.5-18.0
Jumlah leukosit 12.23 103/dL 4.00-10.50
Hematocrit 25.2% 42.0-52.0
Jumlah trombosit 209 103/µL 163-337
Jumlah eritrosit 2.96 juta/µL 4.70-6.00
Basophil 0.1% 0.2-1.2
Eosinophil 0.1% 0.8-7.0
Neutrophil 89.2% 34.0-67.9
Limfosit 4.7% 21.8-53.1
Monosit 5.9% 5.3-12.2
Analisa gas darah (22-02-22)
pH 7.385 7.350-7.450
pCO2 27.6 mmHg 32.0-45.0
pO2 313.1 mmHg 95.0-100.0
HCO3 16.7 mEq/L 21.0-28.8
Base excess -8.6 mmol/L -2.5 - +2.5
O2 saturation 99.9 % 94.00-100
Elektrolit (22-02-22)
Natrium (Na) 150 mEq/L 135-147
Kalium (K) 4.74 mEq/L 3.5-5.0
Klorida (Cl) 116 mEq/L 96-108
Kimia klinik (24-02-22)
Ureum 117.7 mg/dL 16.6-48.5
Kreatinin 1.63 mg/dL 0.67-1.17
Kimia klinik (26-02-22)
Ureum 89.9 mg/dL 16.6-48.5
Kreatinin 1.31 mg/dL 0.67-1.17
Analisa gas darah (28-02-22)
pH 7.496 7.350-7.450
pCO2 17.5 mmHg 32.0-45.0
pO2 218.2 mmHg 95.0-100.0
HCO3 13.8 mEq/L 21.0-28.8
Base excess -9.8 mmol/L -2.5 - +2.5
O2 saturation 99.9 % 94.00-100
Analisa cairan tubuh (22-02-22)
Analisa cairan otak
Warna Jernih Jernih
Bekuan (-) negative (-) negatif
Leukosit 1 sel/ µL 0-5
Protein 25 mg/dL 15-40
Glukosa 100 mg/dL 60-80
Gram Tidak ditemukan Tidak ditemukan
bakteri bakteri
BTA Tidak ditemukan Tidak ditemukan
bakteri bakteri
Kesan Analisa cairan otak relative dalam batas
normal, kadar glukosa cairan otak dapat
berkolerasi dengan kadar glukosa darah

 EKG:
- Atrial fibrillation
- ST depretion, consider ischemia, ant-lat
 CT-Scan :
- Infark di corona radiate kiri dan cerebellum kanan
- Ventrikulomegali lateral bilateral dan III, suspek normal pressure hydrocephalus
- Atrofi cerebri
- Tidak nampak perdarahan maupun SOL
E. Penatalaksanaan/Terapi
Nama Obat Indikasi Dosis Waktu Rute

Citicoline Mengatasi gangguan 2x500 04|16 IV

kognitif/memori

Mecobalamin Vitamin B12 3x1 05|12|20 IV

Levofloxacin Antibiotic 1x750 17 IV

Omeprazole Mengurangi kadar as.lambung 2x40 10|22 IV

Meropenem Antibiotic 3x1 g 05|12|20 IV

Ventolin Bronkodilator 2 x/ hari 06|18 Inhalasi

Pulmicort Mengurangi peradangan 2 x/ hari 06|18 Inhalasi

NAC Mengencerkan dahak 3x1 05|12|20 Oral

Amlodipine CCBs: melemaskan otot2 pemb 1x10 mg 17 Oral

darah
F. Analisa Data
Data (S/O) Masalah Keperawatan Etiologi

DS : Penurunan Kapasitas Edema

 Keluarga klien mengatakan ini Adaptif Intrakranial serebral
serangan stroke ke 2 (D.0066)
 Keluarga klien mengatakan klien tidak
dapat merespon orang lain saat
serangan stroke ke 2
DO :
 Klien mengalami penurunan
kesadaran
 GCS: E:2 V: 2 M: 4.
 Pupil anisokor: kanan 3 mm & kiri
4 mm, reaksi pupil terhadap
cahaya melambat
 TD: 130/70 mmHg (MAP: 90)
 Nadi: 87x/menit
 Hasil CT-Scan :
- Infark di corona radiate kiri dan
cerebellum kanan
- Ventrikulomegali lateral bilateral dan
III, suspek normal pressure
hydrocephalus
- Atrofi cerebri

DS: Bersihan Jalan Napas Hipersekresi

Tidak Efektif jalan napas
 Keluarga klien mengatakan suara napas (D.0149)
klien terdengar berat seperti banyak dahak
di tenggorokannya
DO:

 GCS: E:2 V: 2 M: 4.
 SpO2 : 89%
 RR: 28x/menit.
 Terdengar suara ronchi di kedua lapang
paru
 Terdapat secret kehijauan pada mulut
klien
 Ekspansi paru menurun
DS: Gangguan Integritas Kulit Penurunan
 mobilitas
(D0129)
 Keluarga klien mengatakan terdapat luka
kemerahan pada bokong klien dan kulit
kebiruan akibat restrain.
DO:

 Terdapat ulkus decubitus grade 2 dengan

ukuran +- 5 cm pada bokong klien
 Terdapat jejas kebiruan pada pergelangan
tangan kanan klien
DS: Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan
(D.0054) neuromuskul
 Keluarga klien mengatakan klien sulit ar
menggerakan bagian tubuh sebelah kirinya
DO:

 Aktivitas klien dibantu total

 Kekuatan otot:
5555│1111
5555│1111

G. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebral
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas
3. Gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas
4. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
 Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KH Intervensi

1 Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan tindakan Observasi:

Adaptif Intrakranial b.d keperawatan selama 1x24 jam
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. TD meningkat, bradikardi, pola
Edema Serebral (Stroke pada Tn. K diharapkan masalah
napas irreguler, kesadaran menurun)
Hemoragik) penurunan kapasitas adaptif
2. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
intrakranial dapat menurun 3. Monitor intake output cairan
dengan kriteria hasil :
Terapeutik:
- Kesadaran membaik
- Tekanan darah sistolik 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
dalam rentang normal : 2. Berikan posisi semifowler
90-120 mmHg 3. Hindari manuver valsava
- Tekanan darah diastolik 4. Pertahankan suhu tubuh normal
dalam rentang normal :
60-90 mmHg
Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian obat:

Citicoline 2x500 04|16 IV

Mecobalamin 3x1 05|12|20 IV

Amlodipine 1x10 17 Oral

mg
2. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif b.d hipersekresi keperawatan selama 2x24 jam
jalan napas pada Tn. K diharapkan secret
berkurang, dengan kriteria
hasil:
- Produksi sputum
menurun
- Suara ronchi berkurang
- RR dalam batas normal,
dengan target
24x/menit
Terapeutik:
Observasi:
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Auskultasi bunyi napas
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor kecepatan aliran oksigen
7. Monitor efektifitas terapi oksigen (SaO2)
8. Monitor integritas mokusa hidung
9. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah merubah posisi
10. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah dilakukan suction
11. Pantau status oksigenasi (SaO2) sebelum, selama, dan sesudah dilakukan
suction

1. Atur posisi untuk mengurangi sesak (semi fowler)

2. Lakukan suction secara berkala
3. Lakukan suction <15 detik selama 4-5 kali
Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian oksigen simple mask 7 liter/menit

2. Kolaborasi pemberian obat:
Ventolin 2 x/ 06|18 Inhalasi
hari
Pulmicort 2 x/ 06|18 Inhalasi
hari
NAC 3x1 05|12|20 Oral
Levofloxacin 1x750 17 IV
Meropene 3x1 g 05|12|20 IV
m
3 Gangguan integritas kulit
b.d penurunan mobilitas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pada Tn. K diharapkan integritas
kulit membaik, dengan kriteria
hasil:
- Perfusi jaringan baik
- Tidak ada nekrosis
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Observasi:
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2. Monitor kondisi luka (ukuran, derajat, perdarahan)
3. Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
Terapeutik:
1. Ubah posisi setiap 2 jam
2. Lakukan pemijatan pada area penjolan tulang untuk
mencegahkerusakan inegritas kulit
3. Oleskan minyak pada permukaan kulit yang kering
4. Bersihkan luka setiap hari menggunakan Nacl 0,9%
5. Lakukan pembalutan luka
6. Hindari mengikat restrain terlalu kuat
7. Gunakan bahan yang lembut dan tidak melukai saat melakukan
restrain
Edukasi:
1. Ajarkan keluarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam
2. Anjurkan keluarga melaporkan tanda-tanda kerusakan integritas kulit
lainnya
3. Ajarkan keluarga melakukan procedure perawatan luka
4 Gangguan Mobilitas Fisik Setalah dilakukan tindakan Intervensi utama:
b.d gangguan neuro keperawatan pada Tn.K selama
muskular 3x24 jam diharapkan mobilitas Dukungan Ambulasi:
fisik dapat meningkat dengan Observasi:
kriteria hasil :
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Kekuatan otot 2. Identifikasi toleransi fisik saat melakukan pergerakan
meningkat Terapeutik:
- ROM meningkat
- Tidak ada kekakuan 1. Fasilitasi melakukan pergerakan
sendi 2. Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatkan pergerakan
- Tidak terjadi komplikasi 3. Motivasi keluarga untuk membantu melakukan ROM aktif dan pasif pada
spastic dan kontraktur klien
Edukasi :

1. Jelaskan tujuan procedure mobilisasi

2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana (duduk di tempat tidur)
4. Ajarkan keluarga melakukan ROM pasif untuk mencegah kontraktur pada
bagian tubuh yang lemah
 H. Catatan Keperawatan
Hari Pertama

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf

10-04- Penurunan Kapasitas Adaptif 1. Mengukur TTV NH
2022/15.00 Intrakranial b.d Edema Serebral RS : - .
RO : .
 TTV : .
TD : 130/80 mmHg .
N : 79 x/menit .
S : 36,2°C .
RR: 26 x/menit .
 GCS (E2V2M4) .
 Pupil anisokor: kanan 3 mm & kiri 4 mm, reaksi pupil terhadap .
cahaya melambat .
.
2. Mengukur nilai MAP (Mean Arterial Pressure) .
RS : - NH
RO : MAP : 96,66 mmHg .
.
3. Membantu pasien untuk posisi semifowler (30O) .
RS : - .
RO : klien diposisikan semifowler .
.
4. Memberikan medikasi sesuai dengan program : .
Citicoline 2x500 04|16 IV NH
Mecobalamin 3x1 05|12|20 IV &
Amlodipine 1x10 mg 17 Oral TIM
RS:- PERAWAT
 RS: .
- Obat-obatan via IV masuk dengan lancar, tidak ada phlebitis .
- Obat oral masuk dengan lancar, tidak ada produksi pada selang .
NGT .
.

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, pola napas NH
hipersekresi jalan napas 2. Memonitor adanya produksi sputum .
3. Mengauskultasi bunyi napas .
4. Memonitor saturasi oksigen
.
RS: -
.
RO:
.
- Terdengar suara napas tambahan ronchi di kedua lapang paru
- RR 26x/menit .
- Terdapat sputum kehijauan pada mulut .
- SpO2 : 95% .
.
5. Memonitor integritas kelembaban mukosa hidung .
RS:- NH
RO: .
- Mukosa hidung lembab .
.
6. Mengauskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction .
7. Memantau saturasi O2 sebelum, selama dan sesudah suction
TIM
8. Melakukan suction
RS: - PERAWAT
RO: .
- Suara napas sesudah suction ronchi berkurang .
- SaO2: 96% .
- Secret kental kehijauan .
.
 9. Kolaborasi pemberian obat: .
Ventolin 2 x/ hari 06|18 Inhalasi .
Pulmicort 2 x/ hari 06|18 Inhalasi NH
NAC 3x1 05|12|20 Oral &
Levofloxacin 1x750 17 IV TIM
Meropenem 3x1 g 05|12|20 IV PERAWAT
RS:- .
RS: .
- Obat-obatan via IV masuk dengan lancar, tidak ada phlebitis .
- Obat oral masuk dengan lancar, tidak ada produksi pada selang .
NGT .
.
.
.
Gangguan integritas kulit b.d 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit NH
penurunan mobilitas 2. Memonitor kondisi luka (ukuran, derajat, perdarahan) .
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka .
RS:
.
- Keluarga mengatakan semenjak sakit dan sulut bergerak kulit
.
klien sering terjadi kemerahan dan bokongnya menjadi luka
.
RO:
- Ulkus decubitus 5 cm grade 2, tidak ada tanda-tanda infeksi .
4. Mengubah posisi setiap 2 jam .
5. Mengajarkan keluarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam NH
RS: .
- Keluarga mengatakan akan rutin mengubah posisi klien setiap 2 .
jam .
RO: .
- Tidak ada kesulitan saat melakukan miring kanan miring kiri .
6. Mengganti restrain kain kasa dengan restrain kain berbahan lembut
.
 khusus restrain NH
RS:- .
RO: .
- Area pergelangan tampak kemerahan .
.

Hari Kedua

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf

11-04- Penurunan Kapasitas Adaptif 1. Mengukur TTV NH
2022/15.00 Intrakranial b.d Edema Serebral RS : .
- Keluarga mengatakan kesadaran klien mulai membaik dan dapat .
merespon walau dengan anggukan kepala .
RO : .
 TTV : .
TD : 120/75 mmHg .
N : 60 x/menit .
S : 36,6°C .
RR: 24 x/menit .
 GCS (E3VafM5) .
.
2. Mengukur nilai MAP (Mean Arterial Pressure) .
RS : - NH
RO : MAP : 90 mmHg .
.
3. Membantu pasien untuk posisi semifowler (30O) .
RS : - NH
 RO : klien diposisikan semifowler .
.
4. Memberikan medikasi sesuai dengan program : .
Citicoline 2x500 04|16 IV NH
Mecobalamin 3x1 05|12|20 IV &
Amlodipine 1x10 mg 17 Oral TIM
RS:- PERAWAT
RS: .
- Obat-obatan via IV masuk dengan lancar, tidak ada phlebitis .
- Obat oral masuk dengan lancar, tidak ada produksi pada selang .
NGT .
.
.
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, pola napas NH
hipersekresi jalan napas 2. Memonitor adanya produksi sputum .
3. Mengauskultasi bunyi napas .
4. Memonitor saturasi oksigen
.
RS: -
.
RO:
.
- Suara napas tambahan ronchi di kedua lapang paru berkurang
.
- RR 24x/menit
- Jalan napas lancar, tidak terlihat sputum di mulut .
- SpO2 : 97% .
.
5. Memonitor integritas kelembaban mukosa hidung .
RS:- NH
RO: .
- Mukosa hidung lembab .
.
6. Mengauskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction .
 7. Memantau saturasi O2 sebelum, selama dan sesudah suction TIM
8. Melakukan suction PERAWAT
RS: - .
RO: .
- Suara napas ronchi sesudah suction ronchi berkurang .
- SaO2: 99%
.
- Secret kental kehijauan
.
9. Kolaborasi pemberian obat: .
Ventolin 2 x/ hari 06|18 Inhalasi .
Pulmicort 2 x/ hari 06|18 Inhalasi NH
NAC 3x1 05|12|20 Oral &
Levofloxacin 1x750 17 IV TIM
Meropenem 3x1 g 05|12|20 IV PERAWAT
.
RS:-
.
RS:
.
- Obat-obatan via IV masuk dengan lancar, tidak ada phlebitis
- Obat oral masuk dengan lancar, tidak ada produksi pada selang .
NGT .
.
.
Gangguan integritas kulit b.d 1. Memonitor kondisi luka (ukuran, derajat, perdarahan) NH
penurunan mobilitas 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka .
RS:- .
RO: .
- Ulkus decubitus 5 cm grade 2, tidak ada tanda-tanda infeksi .
3. Mengubah posisi setiap 2 jam
NH
4. Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi klien setiap 2 jam
RS: .
.
- Keluarga mengatakan sudah rutin mengubah posisi klien setiap
2 jam .
 RO: .
- Tidak ada kesulitan saat melakukan miring kanan miring kiri .
5. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9% .
6. Melakukan pembalutan luka NH
7. Mengajarkan keluarga melakukan perawatan luka
&
RS:
TIM
- Keluarga mengatakan mengerti cara merawat luka yang benar
PERAWAT
RO:
- Luka tampak kemerahan, jaringan luka bagus, tidak ada .
nekrotik dan tidak ada pus, tidak ada tanda-tanda infeksi .
.
.
Gangguan Mobilitas Fisik b.d 1. Memfasilitasi klien melakukan pergerakan (melepaskan restrain area NH
gangguan neuro muskular yang tidak mengalami kelemahan dengan tetap diawasi selama +- 10 .
menit) .
2. Melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatkan
.
pergerakan
.
RS:-
RO: .
.
- Klien dapat menggerakan tangannya, saat diberi rangsangan
nyeri klien menghalau rangsangan nyeri .
- Keluarga mengawasi klien saat restrain dibuka agar tidak .
menarik alat yang dipasang .
3. Mengajarkan keluarga melakukan ROM pasif untuk mencegah .
kontraktur pada bagian tubuh yang lemah NH
4. Memotivasi keluarga untuk membantu melakukan ROM aktif (sisi kuat)
.
dan ROM pasif (sisi kelemahan)
RS: .
- Keluarga mengatakan akan rutin membantu menggerakan .
bagian tubuh klien yang mengalami kelemahan .
RO: .
- Keluarga terlihat dapat melakukan ROM pasif dengan baik .
 I. Evaluasi

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan SOAP Paraf

11-04-2022 Penurunan Kapasitas S :- NH
Adaptif Intrakranial b.d O :
Edema Serebral - TTV :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 79 x/menit
- S : 36,2°C
- RR: 26 x/menit
- GCS (E2V2M4)
- Pupil anisokor: kanan 3 mm & kiri
4 mm, reaksi pupil terhadap
cahaya melambat

A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Bersihan jalan napas S :- NH
tidak efektif b.d
hipersekresi jalan napas O:
- Terdengar suara napas tambahan
ronchi di kedua lapang paru
- RR 26x/menit
- Terdapat sputum kehijauan pada
mulut
- SpO2 : 95%
- Mukosa hidung lembab
- Suara napas sesudah suction ronchi
berkurang
- Secret kental kehijauan

A : bersihan jalan napas tidak efektif

P : intervensi dilanjutkan
Gangguan integritas S: NH
kulit b.d penurunan - Keluarga mengatakan semenjak sakit
mobilitas dan sulut bergerak kulit klien sering
terjadi kemerahan dan bokongnya
menjadi luka
- Keluarga mengatakan akan rutin
mengubah posisi klien setiap 2 jam
O:
- Ulkus decubitus 5 cm grade 2, tidak
 ada tanda-tanda infeksi
- Area pergelangan tampak kemerahan
- Tidak ada kesulitan saat melakukan
miring kanan miring kiri

A: Gangguan integritas kulit teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan SOAP Paraf

11-04-2022 Penurunan Kapasitas S : NH
Adaptif Intrakranial b.d - Keluarga mengatakan kesadaran
Edema Serebral klien mulai membaik dan dapat
merespon walau dengan anggukan
kepala
O:
- TTV :
- TD : 120/75 mmHg
- N : 60 x/menit
- S : 36,6°C
- RR: 24 x/menit
- GCS (E3VafM5)
- MAP : 90 mmHg
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
teratasi

P : Intervensi dihentikan
Bersihan jalan napas S :- NH
tidak efektif b.d
hipersekresi jalan napas O:
- Suara napas tambahan ronchi di
kedua lapang paru berkurang
- RR 24x/menit
- Jalan napas lancar, tidak terlihat
sputum di mulut
- SpO2 : 97%
- Mukosa hidung lembab
- Suara napas ronchi sesudah suction
ronchi berkurang
- Secret kental kehijauan

A : Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi

sebagian
 P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan integritas S: NH
kulit b.d penurunan - Keluarga mengatakan sudah rutin
mobilitas mengubah posisi klien setiap 2 jam
- Keluarga mengatakan mengerti cara
merawat luka yang benar
O:
- Ulkus decubitus 5 cm grade 2, tidak
ada tanda-tanda infeksi
- Luka tampak kemerahan, jaringan
luka bagus, tidak ada nekrotik dan
tidak ada pus, tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Tidak ada kesulitan saat melakukan
miring kanan miring kiri

A: Gangguan integritas kulit teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Gangguan Mobilitas S: NH
Fisik b.d gangguan - Keluarga mengatakan akan rutin
neuro muskular membantu menggerakan bagian
tubuh klien yang mengalami
kelemahan
O:
- Klien dapat menggerakan tangannya,
saat diberi rangsangan nyeri klien
menghalau rangsangan nyeri
- Keluarga mengawasi klien saat
restrain dibuka agar tidak menarik
alat yang dipasang
- Keluarga terlihat dapat melakukan
ROM pasif dengan baik

A: Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Perseptee : Nur Hudzaifah

Tempat Praktek : RSUD Koja Lt.11 Neurologi

Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2022

A. Identitas Diri Pasien

Nama Inisial Pasien : Ny. E Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2022

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 26-12-1965 Sumber Informasi : Pasien, Keluarga
Umur : 56 Tahun Diagnosa Medik : SNH
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA
Suku : China
Status Perkawinan : Cerai mati
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : JL.

B. Riwayat Keperawatan
Resume : klien datang ke IGD pada tanggal 15 Maret 2022 pukul 13.00 dengan kesadaran
Composmentis. Keluarga mengatakan tiba-tiba klien bicara terbata-bata, tidak bisa
mengucapkan apa yang dipikirkan, beberapa hari yang lalu sempat mulut seperti tertarik
kekanan. Hasil TTV saat di IGD adalah TD: 125/77 mmHg, N: 81 x/menit, RR: 16 x/menit, S:
360C, SpO2 94% . Hasil CT-scan: Infark subakut dikortikal lobus frontal dan parietal kiri . Saat
di IGD klien dilakukan pemasangan infus cairan assering dan pemasangan kateter urine.

Riwayat Penyakit Sekarang : saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Maret 2022 kesadaran
klien composmentis, klien mengatakan nyeri kepala, skala 5, berasa seperti diikat. Klien
mengatakan mau melakukan aktivitas jadi susah sehingga aktivitasnya hanya dilakukan
ditempat tidur.

Riwayat Penyakit Masa Lalu : klien mengatakan mempunyai riwayat sinus sejak 2 tahun
yang lalu, disaranin dokter operasi tapi belum dioperasi. Klien mengatakan tidak pernah
dirawat, datang ke Pelayanan kesehatan jika sakit saja.

Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan ayah klien memiliki riwayat hipertensi

C. Pemeriksaan Fisik
16) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi
Keadaan umum meringis, hanya terbaring ditempat tidur. Kesadaran :
composmentis (E4M6V5). Pipi kanan/mulut tidak simetris
Status Mental : klien terlihat gelisah karena nyeri kepala
Status Nutrisi :
 TB klien: 158 cm, BB: 53 Kg, IMT : 21,2 (berat badan normal, (WHO))
 (Sebelum sakit klien mengatakan 3x/hari dengan nafsu makan baik dan porsi
makan yang dihabiskan adalah 1 porsi.
 Selama sakit klien mengatakan makan 3x/hari tetapi sehabis makan muntah
dan porsi makan yang dihabiskan hanya ½ porsi.
17) Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,20C
RR : 17 x/menit
18) Kulit dan Kuku
c. Kulit
Inspeksi : kulit bersih, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak ada ikterik
Palpasi : turgor kulit elastis
d. Kuku
Kuku bersih, CRT < 2 detik
19) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, rambut terlihat bersih
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
20) Wajah
Inspeksi : wajah terlihat pucat, wajah terlihat tidak simetris dengan pipi dan bibir
sebelah kanan terlihat lebih rendah dibandingkan sebelah kiri.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
21) Mata
Inspeksi : posisi mata simetris kanan dan kiri, sklera unikterik, konjungtiva
ananemis, pupil : isokor, bentuk bulat, ukuran : 2mm/2mm, respon terhadap
cahaya ++/++, tidak menggunakan kacamata atau lensa kontak, fungsi penglihatan
baik.
22) Telinga
Inspeksi : telinga simetris, posisi telinga sesuai, tidak ada serumen berlebih, tidak
ada alat bantu dengar, fungsi pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
23) Hidung dan Sinus
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.memiliki riwayat sinus
24) Mulut dan Bibir
Inspeksi : tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah, tidak ada karies gigi
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis
25) Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru
d. Pernapasan
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, palpasi: fremitus kanan dan kiri, perkusi:
sonor, auskultasi : vesikuler
e. Kardiovaskular
Inspeksi : iktus terlihat, perkusi: batas jantung normal, auskultasi: suara
jantung S1 dan S2 normal
f. Dada dan Aksila
Dada simetris, aksila tidak ada nyeri
26) Abdomen
Inspeksi : simetris, palpasi : tidak ada nyeri tekan, perkusi: timpani, auskultasi:
bising usus 10x/menit
27) Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter, palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
28) Anus dan Rectum
Tidak ada lesi
29) Musculoskeletal
c. Pemeriksaan ekstremitas atas (bahu, siku, tangan)
CRT kembali cepat < 2 detik, teraba dingin, terpasang infus ditangan
sebelah kiri. Kekuatan Otot : 4 4 4 4 │ 5 5 5 5
d. Pemeriksaan ekstremitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan
telapak kaki)
CRT kembali cepat < 2 detik, teraba dingin, tidak ada edema,
Kekuatan Otot : 4 4 4 4 │ 5 5 5 5
30) Neurologi
c. Pemeriksaan 12 syaraf kranial
 N.I : klien dapat membedakan bau
N.II : klien dapat melihat dengan jelas
N.III : pupil : isokor, ukuran : 2mm/2mm, respon terhadap cahaya ++/++
N.IV : klien dapat mengikuti gerakan pensil keatas dan ke bawah
N.V : refleks kornea (+), klien dapat merasakan benda halus maupun kasar,
klien dapat mengatupkan gigi
N.VI : klien dapat melihat ke kanan dan kekiri
N.VII : bentuk wajah klien tidak simetris dengan pipi dan bibir sebelah kanan
lebih rendah dibandingkan dengan sebelah kiri
N.VIII : klien dapat mendengar dengan jelas
N.IX : klien dapat menelan dengan baik, klien dapat mengenali rasa asin, asam,
manis
N.X : klien tidak dapat kata “aaaaa”
N.XI : klien dapat melawan tahanan ringan pada bagian bahu sebelah kiri
N.XII : klien dapat menjulurkan lidah ke atas, kesamping
d. Kekuatan otot :
4444│5555

4444│5555

D. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium (15-Maret-2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,6 g/dl 12,0-14,0

Hematokrit 37% 37-43

Leukosit 4,510ꞈ/µL 5,0-10,0

Trombosit 220 ribu/µL 150-440

Eritrosit 4,4 juta/ µL 4,0-5,0

Kreatinin 0,90 mg/d 6,6-48,5

GDS 96mg/dl 70-200

Natrium 138 mmol/l 136-146

Kalium 4,1 mmol/l 3,5-5,0

Klorida 104 mmol/l 98-106

  CT-Scan : Infark subakut dikortikal lobus frontal dan parietal kiri

E. Penatalaksanaan/Terapi
- Miniaspi
- Ranitidine
- Clopidogrel 70mg(1x)
- Vit.B6B12AP 1 tab(2x)
- Atorvastatin 20mg(1x)
- Paracetamol 1000mg(3x)
- Omeprazole 40mg (2x)
- Ondancentron 8mg (3x)
- Ulsafat 15ml(3x)
- Keterolak 30mg(3x)
- NaCl (0,9%) 1 plabot
- Ericat 1 tab (3x)
F. Analisa Data
Data (S/O) Masalah Keperawatan Etiologi
DS : Penurunan kapasitas Cerebral
 Klien mengatakan nyeri kepala seperti adaptif intrakranial Infarction
diikat,skala 5
 klien mengatakan makan 3x/hari tetapi
sehabis makan muntah
DO :
 klien terlihat gelisah karena nyeri kepala
 TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,2°C
P: 17 x/menit
MAP : 96 mmHg
 Kesadaran : composmentis (E4M6V5)
 Pemeriksaan saraf kranial mengalami
gangguan pada :
N.VII : bentuk wajah klien tidak simetris
dengan pipi dan bibir sebelah kanan lebih
rendah dibandingkan dengan sebelah kiri
N.XI : klien dapat melawan tahanan ringan
pada bagian bahu sebelah kiri
 Hasil CT-Scan : Infark subakut dikortikal lobus
frontal dan parietal kiri
DS : Nyeri akut Agen
Klien mengatakan nyeri kepala seperti diikat, skala pencedera
5 fisiologis

DO :
 Klien tampak gelisah dan meringis
 P: nyeri tanpa sebab
Q : nyeri seperti diikat
R : lokasi di kepala
S :skala nyeri 5 (nyeri sedang)
 Aktivitas klien hanya di tempat tidur


G. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
2. Nyeri akut
H. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan selama
adaptif intrakranial
2 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisik
Tujuan / KH
2x24 jam, diharapkan kapasitas
adaptif intrakranial meningkat dengan
kriteria hasil:
- Fungfi kognitif meningkat
- Sakit kepala menurun
- Gelisah menurun
- Muntah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Refleks neurologi membaik
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam,
diharapkan masalah nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
-Keluhan nyeri menurun
-Meringis menurun
-Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat
Intervensi
Pemantauan Tekanan Intrakranial
Tindakan
Observasi
- Monitor peningkatan TD
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil
Terapeutik
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Observasi:
-Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri
-identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik:
-Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik tarik nafas dalam)
Edukasi:
-Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
-Pemberian ketorolac dengan dosis 3 x 1 IV
 I. Catatan Keperawatan

Hari Pertama

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf

17 Maret Penurunan kapasitas Observasi
2022 adaptif intrakranial -Monitor peningkatan TD
berhubungan dengan RS :
Cerebral Infarction RO :
-Monitor penurunan frekuensi jantung
-Monitor penurunan tingkat kesadaran
RS : klien mengatakan nyeri kepala dengan kesadaran penuh
RO : klien terlihat sedang berinteraksi dengan keluarganya
-Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil
RS :
RO :

Terapeutik
-Pertahankan posisi kepala dan leher netral
RS : klien mengatakan lebih enakan ketika posisi kepala tiduran tanpa bantal
RO : klien terlihat nyaman ketika dilakukan posisi kepala dan leher netral
17 Maret Nyeri akut berhubungan Observasi:
2022 dengan agen pencedera -Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisik RS : klien mengatakan lokasi nyeri berada di kepala, nyeri muncul tanpa sebab, nyeri
seperti diikat, skala nyeri 5 (nyeri sedang), dan nyeri bersifat terus menerus
RO : Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri pada area kepala
 -Mengidentifikasi skala nyeri
RS : klien mengatakan rentang skala nyeri berada pada angka 5
RO : ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan ekspresi wajah ketika nyeri pada
area nomor 5
-Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
RS : -
RO : klien tampak meringis

Terapeutik:
-Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : -
RO : klien terlihat sedikit rileks

Edukasi:
-Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : klien mengatakan senang telah diajarkan teknik tarik nafas dalam dan akan
mencoba sendiri ketika rasa nyeri nya timbul kembali
RO : klien terlihat senang telah diajarkan teknik tarik nafas dalam

Kolaborasi:
-Pemberian ketorolac dengan dosis 3 x 1 IV

Hari Kedua
 Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf
18 Maret Penurunan kapasitas Observasi
2022 adaptif intrakranial -Monitor peningkatan TD
berhubungan dengan RS :
Cerebral Infarction RO :
-Monitor penurunan frekuensi jantung
-Monitor penurunan tingkat kesadaran
RS : klien mengatakan nyeri kepala dengan kesadaran penuh
RO : klien terlihat sedang berinteraksi dengan keluarganya
-Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil
RS :
RO :

Terapeutik
-Pertahankan posisi kepala dan leher netral
RS : klien mengatakan lebih enakan ketika posisi kepala tiduran tanpa bantal
RO : klien terlihat nyaman ketika dilakukan posisi kepala dan leher netral
18 Maret Nyeri akut berhubungan Observasi:
2022 dengan agen pencedera -Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisik RS : klien mengatakan lokasi nyeri berada di kepala, nyeri muncul tanpa sebab, nyeri
seperti diikat, skala nyeri 4 (nyeri sedang), dan nyeri bersifat hilang timbul
RO : Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri pada area kepala
-Mengidentifikasi skala nyeri
RS : klien mengatakan rentang skala nyeri berada pada angka 4
RO : ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan ekspresi wajah ketika nyeri pada
area nomor 4
-Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
RS : -
 RO : Respon meringis sudah jarang – jarang

Terapeutik:
-Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : -
RO : klien terlihat sudah rileks

Edukasi:
-Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : klien mengatakan ketika nyeri sedang timbul klien melakukan teknik tarik nafas
dalam
RO : klien terlihat sudah mampu dalam melakukan teknik tarik nafas dalam

Kolaborasi:
-Pemberian ketorolac dengan dosis 3 x 1 IV

Hari ketiga

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya)

19 Maret 2022 Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial berhubungan
dengan Cerebral Infarction
Observasi
-Monitor peningkatan TD
RS :
RO :
-Monitor penurunan frekuensi jantung
-Monitor penurunan tingkat kesadaran
RS : klien mengatakan nyeri kepala dengan kesadaran penuh

19 Maret 2022 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik
RO : klien terlihat sedang berinteraksi dengan keluarganya
-Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil
RS :
RO :
Terapeutik
-Pertahankan posisi kepala dan leher netral
RS : klien mengatakan lebih enakan ketika posisi kepala tiduran tanpa bantal
RO : klien terlihat nyaman ketika dilakukan posisi kepala dan leher netral
Observasi:
-Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
RS : klien mengatakan lokasi nyeri berada di kepala, nyeri muncul tanpa sebab, nyeri seperti
diikat, skala nyeri 2 (nyeri sedang), dan nyeri bersifat hilang timbul
RO : Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri pada area kepala
-Mengidentifikasi skala nyeri
RS : klien mengatakan rentang skala nyeri berada pada angka 2
RO : ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan ekspresi wajah ketika nyeri pada area nomor
2
-Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
RS : -
RO : Respon meringis sudah tidak ada
Terapeutik:
-Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : -
RO : klien terlihat sudah lebih rileks dari sebelumnya
Edukasi:
-Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
RS : klien mengatakan ketika nyeri sedang timbul klien melakukan teknik tarik nafas dalam
RO : klien terlihat sangat mampu dalam melakukan teknik tarik nafas dalam

Kolaborasi:
-Pemberian ketorolac dengan dosis 3 x 1 IV
Evaluasi Keperawatan

Hari Pertama

Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
17 Maret Penurunan S
2022 kapasitas adaptif - klien mengatakan nyeri kepala dengan
intrakranial kesadaran penuh
berhubungan - klien mengatakan lebih enakan ketika posisi
kepala tiduran tanpa bantal
dengan Cerebral
Infarction
O
- klien terlihat sedang berinteraksi dengan
keluarganya
- klien terlihat nyaman ketika dilakukan
posisi kepala dan leher netral

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
17 Maret Nyeri akut S:
2022 berhubungan -Klien mengatakan lokasi nyeri berada pada area
dengan agen kepala, nyeri seperti diikat, nyeri muncul tanpa
pencedera fisik sebab, nyeri bersifat terus – menerus
-klien mengatakan rentang skala nyeri berada pada
angka 5
-klien mengatakan senang telah diajarkan teknik
tarik nafas dalam dan akan mencoba sendiri ketika
rasa nyeri nya timbul kembali

O:
-Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri
pada area kepala
-ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan
ekspresi wajah ketika nyeri pada area nomor 5
-klien tampak meringis
-klien terlihat sedikit lebih rileks
-klien terlihat senang telah diajarkan teknik tarik
nafas dalam
 A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Hari kedua

Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
18 Maret Penurunan S
2022 kapasitas adaptif - klien mengatakan nyeri kepala dengan
intrakranial kesadaran penuh
berhubungan - klien mengatakan lebih enakan ketika posisi
kepala tiduran tanpa bantal
dengan Cerebral
Infarction
O
- klien terlihat sedang berinteraksi dengan
keluarganya
- klien terlihat nyaman ketika dilakukan
posisi kepala dan leher netral

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
18 Maret Nyeri akut S:
2022 berhubungan -Klien mengatakan lokasi nyeri berada pada area
dengan agen kepala, nyeri seperti diikat, nyeri muncul tanpa
pencedera fisik sebab, nyeri bersifat hilang - timbul
-klien mengatakan rentang skala nyeri berada pada
angka 4
-klien mengatakan ketika nyeri sedang timbul klien
melakukan teknik tarik nafas dalam

O:
-Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri
pada area kepala
-ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan
ekspresi wajah ketika nyeri pada area nomor 4
-respon meringis sudah jarang – jarang
-klien terlihat sudah rileks
-klien terlihat sudah mampu dalam melakukan
teknik tarik nafas dalam

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Intervensi dilanjutkan

Hari ketiga

Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
19 Maret Penurunan S
2022 kapasitas adaptif - klien mengatakan nyeri kepala dengan
intrakranial kesadaran penuh
berhubungan - klien mengatakan lebih enakan ketika posisi
kepala tiduran tanpa bantal
dengan Cerebral
Infarction
O
- klien terlihat sedang berinteraksi dengan
keluarganya
- klien terlihat nyaman ketika dilakukan
posisi kepala dan leher netral

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
19 Maret Nyeri akut S:
2022 berhubungan -Klien mengatakan lokasi nyeri berada pada area
dengan agen kepala, nyeri seperti diikat, nyeri muncultanpa
pencedera fisik sebab, nyeri bersifat hilang - timbul
-klien mengatakan rentang skala nyeri berada pada
angka 2
-klien mengatakan ketika nyeri sedang timbul klien
melakukan teknik tarik nafas dalam

O:
-Terlihat klien tampak menunjukkan lokasi nyeri
pada area kepala
-ekspresi wajah klien tampak sesuai dengan
ekspresi wajah ketika nyeri pada area nomor 2
-respon meringis sudah tidak ada
-klien terlihat sudah lebih rileks dari sebelumnya
-klien terlihat sangat mampu dalam melakukan
teknik tarik nafas dalam

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan