Nama
Usia, Jenis Kelamin ........ (Th/Bulan); L/P
Tgl masuk RS
Diagnosa medik
Keluhan utama
Riwayat perjalanan
penyakit
Breathing :
Circulation:
Disability :
Exposure :
Survey Sekunder Kepala :
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genitourinari:
Ekstremitas:
Integumen:
Daftar masalah 1.
2.
3.
4.
5.
Dst.
Diagnosa Rasional (dg patoflow/concept map):
keperawatan
(prioritas)
Intervensi Mandiri
Kolaborasi
Evaluasi (SOAP)