CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
INTERNA 1PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Tanggal Masuk RS :

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI :
KELUHAN :.

ASSESMEMT AWAL IGD

- Anamnesis :
- Kriteria Triase :
- Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan Penunjang:
- Diagnosa Kerja :
- Diagnosa Banding :
- Diagnosa Keperawatn :
- Treatment

ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama :
Tingkat Kesadaran :
Treatmen :
Diagnosa Medis :
Diagnosa keperawatn :

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen :
Diagnosa Medis :
Diagnisa Keperawatan
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Ruangan : Stase : KMB 1
Informasi Umum :

Diagnosa Medis :
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :

(anamnesis, TTV, Pemeriksaan fisik paru dan jantung, crt, akral, pemeriksaan laboratorium hematologi rutin,
foto rontgen, echocardiografi, EKG)

2. Nutrisi cairan dan elektrolit:

(anamnesis pola makan, kebiasaan makan, kebiasaan minum, mual, muntah, riwayat konsumsi obat-obatan,
pemeriksaan antropometrik BB,TB,IMT.BB ideal, pemeriksaan fisik mulut dan abdomen, pemeriksaan lab
GDS, GDP, HbA1c, albumin, protein total, kolesterol, ureum, kreatinin, foto abdomen, USG, CT scan
abdomen)

3. Eliminasi :

(anamnesis BAB, BAK, terpasang kateter/tidak, nyeri saat BAK/tidak, analisis feses dan analisis urine jika
ada)

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:

(anamnesis, aktivitas sehari-hari, aktivitas di bantu/tidak, perlu bantuan untuk toileting/tidak, tidur dan istirahat,
penilaian skala jatuh morse, kekuatan otot, foto rontgen, MRI)
5. Neuro sensori dan kognitif :

(GCS, Tingkat kesadaran, nervus cranialis 1-12, pemeriksaan refleks fisiologis bisep, trisep, patela, pemeriksaan
refleks patologis babinski, pemeriksaan CT scan, MRI)

6. Keamanan atau proteksi :

(Tingkat resiko jatuh, terpasanag infus dan kateter/ tidak, pemeriksaan leukosit)

7. Endokrin :

(anamnesis adanya keluhan nyeri/ tidak, pasien dengan DM, Pemeriksaan GDS, GDP, HbA1c, pemeriksaan
Tiroid)

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul :

(melakukan ibadah selama di rawat/tidak)

9. Interaksi sosial :

(Orang terdekat, meminta bantuan kepada siapa saat ada masalah)

Penyimpangan KDM
 Diagnosa Keperawatan
1. Masalah 2 3 4 5
betrhubungan
dengan Penyebab
di buktikan dengan
Tanda/Gejala
mayor/minor

DS :

DO:

Medical Management

Rencana Keperawatan
1. 2. 3. 4. 5.
Observasi : Observasi : Observasi : Observasi : Observasi :

Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :

Edukasi : Edukasi : Edukasi : Edukasi : Edukasi :

Kolaborasi : Kolaborasi : Kolaborasi : Kolaborasi : Kolaborasi :