PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 34 /SOP/UKP-NPI/2016

No. Revisi : 00
SOP Tgl. Terbit : 01 April 2016
Halaman : 1-3
Kepala UPT
UPT PUSKESMAS Puskesmas Nusa Penida I
NUSA PENIDA I
dr. I Ketut Rai Sutapa
NIP.197904012006041012
Kegiatan pengkajian awal klinis pasien yang paripurna meliputi
1. Pengertian
anamnesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan penunjang untuk
mengidentifikasi berbagi kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

Pelaksanaan pengkajian awal klinis kepada pasien dilakukan oleh

petugas pemberi layanan klinis sesuai peran dan kompetensi
masing- masing. Pengkajian medis dilakukan oleh dokter/ dokter
gigi, pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat dan
pengkajian kebidanan oleh bidan
1. Sebagai acuan dalam penerapan langkah- langkah pengkajian
2. Tujuan
awal klinis pasien
2. mengidentifikasi berbagi kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien

3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Nusa Penida I No 48 Tahun 2016
tentang Penulisan Lengkap dalam Rekam medik
SK Kepala Puskesmas Nusa Penida I No 62 Tahun 2016
tentang Layanan Klinis

Buku Panduan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik dan

4. Referensi
Laboratorium Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, 1995

5. Prosedur
A. PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
1. Pengkajian awal keperawatan dilakukan terhadap semua
pasien baru yang datang dengan kasus atau penyakit yang
baru yang sebelumnya belum pernah menjalani perawatan
di Puskesmas Nusa penida I.
2. Pengkajian awal Keperawatan dilakukan oleh perawat
yang bertugas di unit pelayanan tersebut.
3. Pengkajian awal keperawatan di UGD menggunakan
formulir rekam medic asuhan keperawatan Gawat Darurat
sedangkan pasien non gawat darurat di Rawat Jalan dan

1 /5
 Rawat Inap menggunakan formulir Pengkajian awal
Keperawatan dan Medis.
4. Informasi yang dikaji antara lain :
a. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
Identitas : Nama, umur, jenis kelamin, alamat,
agama, pendidikan, pekerjaan dan status
perkawinan.
Pengelompokan status TRIAGE
Keluhan Utama
Untuk pasien trauma : Mekanisme cedera, Primary
Survey dan secondary Survey
Untuk pasien non trauma : Riwayat penyakit saat
ini, Riwayat pengobatan, riwayat alergi
Pemeriksaan fisik tanda- tanda vital dan
pemeriksaan fisik umum
Diagnose keperawatan, Perencanaan asuhan
Keperawatan dan Kriteria Hasil yang diharapkan
Rencana pemeriksaan penunjang

b. Pengkajian Keperawatan Non Gawat Darurat

Identitas
Pemeriksaan tanda- tanda vital
Persepsi nyeri
Keluhan utama
Riwayat Psikososial
Kebutuhan komunikasi
Riwayat Nutrisi
5. Informasi tersebut dicatat dalam formulir rekam medic
yang sudah tersedia.

B. PENGKAJIAN AWAL MEDIS

1. Pengkajian awal Medis dikerjakan oleh tenaga medis
yaitu dokter dan dokter gigi atau dokter spesialis bila
ada.
2. Dilakukan untuk setiap pasien yang berobat ke
Puskesmas Nusa Penida I dengan kasus baru.
3. Pengkajian menggunakan formulir rekam medik yang
sesuai yaitu Pengkajian Awal Medis Gawat darurat,
Pengkajian awal Medis, Pengkajian Kesehatan Gigi dan
Pengkajian Pembedahan.

2 /5
4. Informasi yang harus diperoleh dalam pengkajian awal
Medis antara lain :
a. Pengkajian Awal Medis Gawat Darurat
Identitas (nama, umur, jenis kelamin dan alamat)
Pengantar pasien
Keluhan utama
Perjalanan Penyakit
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Penatalaksanaan

b. Pengkajian Awal Medis Non Gawat Darurat

Identitas
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat pengobatan dan alergi
Riwayat penyakit dalam keluarga
Pemeriksaan fisik tanda- tanda vital, pemeriksaan
fisik umum dan organ
Perencanaan Tata laksana medis
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis medis
Penatalaksanaan medis
Konsultasi bila ada
Persetujuan pasien/ keluarga
Komunikasi, informasi dan Edukasi pasien/
keluarga.

c. Pengkajian Awal Medis Kesehatan Gigi

Identitas
Riwayat Penyakit Medis
Odontogram klinik
Diagnosis
Penatalaksanaan

d. Pengkajian Awal Pembedahan

Identitas

3 /5
 Riwayat medis umum
Riwayat pembedahan terdahulu
Komplikasi pembedahan dan anestesi terdahulu
Riwayat alergi
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan fisik pembedahan
Diagnosis
Perencanaan pembedahan

5. Informasi tersebut dicatat dalam formulir rekam medic

yang sudah tersedia.

C. PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

1. Pengkajian awal kebidanan dikerjakan oleh paramedic
bidan.
2. Dilakukan untuk setiap pasien baru yang melakukan
pemeriksaan kehamilan dan bersalin..
3. Pengkajian menggunakan formulir rekam medik yang
sesuai yaitu Kartu Kontrol Ibu untuk periksa kehamilan
di Klinik KIA dan Pengkajian awal Kebidanan untuk
pasien bersalin di Ruang Bersalin.
4. Informasi yang harus diperoleh dalam pengkajian awal
Medis antara lain :
Identitas
Keluhan utama
Riwayat menstruasi, perkawinan, kehamilan dan
persalinan
Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan,
riwayat operasi dan alergi
Pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan obstetric
dan ginekologi
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Penatalaksanaan kebidanan
5. Informasi tersebut dicatat dalam formulir rekam medic
yang sudah tersedia.

6. PENGKAJIAN AWAL GIZI

1. Pengkajian awal gizi dikerjakan oleh ahli gizi.

4 /5
 2. Dilakukan untuk setiap pasien baru yang memiliki riwayat
penyakit yang berhubungan dengan gizi
3. Pengkajian menggunakan formulir rekam medik Asuhan
Gizi
4. Informasi yang harus diperoleh dalam pengkajian awal
Medis antara lain :
Identitas
Pemeriksaan Antropometri
Riwayat pemeriksaan biokimia
Pemeriksaan fisik
Riwayat Gizi : pola makan, asupan gizi, Riwayat
personal
Diagnosis Gizi
Intervensi gizi
Rencana monitoring
Penatalaksanaan kebidanan
5. Informasi tersebut dicatat dalam formulir rekam medic
yang sudah tersedia.

6.Diagram/
Bagan Alir

7.Unit Terkait
1. Klinik Umum
2. Klinik MTBS
3. Klinik Lansia
4. Klinik KIA
5. Rawat Inap

Dibuat oleh Dr. Komang Opik Mahendra

Penanggung jawab UKP

Disetujui oleh Dr. I Ketut Apriantara

WMM

5 /5