PENGKAJIAN AWAL KLINIS

: /PKM-
No.Dokumen
SD/SOP/III/2019
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman :1/1
UPTD PUSKESMAS ABEDNEGO GINTING
SUKA DAMAI NIP.197011221991031005
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah penggalian informasi yang dilakukan
terhadap pasien untuk mengumpulkan data penyakit.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pengkajian awal klinis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Suka Damai No. 021/PKM-
SD/SK/III/2019 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Permenkes No. 5 tahun 2014 tentang panduan praktis klinis
pelayanan primer
5. Alat dan Bahan Alat :
1. Pena
2. Stetoskop
Bahan :
1. Rekam medis pasie
2. Buku register pasien poli
6. Prosedur/Langkah- 1. Petugas poli memanggil pasien sesuai urutan
Langkah 2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan kartu berobat
pasien rawat jalan
a. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan rekam medis
pasien ke pendaftaran
b. Apabila cocok, petugas melanjutkan pengkajian awal klinis
3. Petugas melakukan pengkajian awal dan anamnesa penyakit
a. Keluhan utama
b. Keluhan tambahan
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit terdahulu
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
f. Lamanya sakit
g. Alergi obat
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
5. Petugas melakukan penimbangan berat badan jika diperlukan
Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis.
6. Petugas menyerahkan rekam medis kepada pemeriksa
7. Petugas mengingatkan seandainya ada pengulangan yang tidak
perlu

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SOP : /PKM-
No.Dokumen
SD/SOP/III/2019
No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
 Halaman : 2/2

UPTD PUSKESMAS ABEDNEGO GINTING

SUKA DAMAI NIP.197011221991031005
7. Bagan Alir
Petugas memanggil
pasien

YA Mencocokkan TIDAKK
identitas pasien

petugas mengembalikan status ke

pendaftaran

petugas melakukan
pengkajian dan petugas melakukan pemeriksaan
ananesa tanda-tanda vital

Petugas mencatat hasil

anamnesa dan Petugas melakukan
pemeriksaan vital sign penimbangan berat badan jika
ke rekam medis. diperlukan

Petugas
Petugas menyerahkan mengingatkan
rekam medis kepada seandainya ada
pemeriksa pengulangan yang
tidak perlu

8. Hal-Hal yang Perlu Waktu yang lama saat pengkajian

Diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Loket pendaftaran
2. Ruangan Terkait
10. Dokumen Terkait Rekam medis
Register pasien
11. Rekan Historis
Perubahan
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Daftar No.Dokumen : /PKM-
 SD/SOP/III/2019
No. Revisi : 00
TanggalT
:
Tilik erbit

Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS ABEDNEGO GINTING

SUKA DAMAI NIP.197011221991031005
Ruang : ...........................................................................................
Nama petugas : ...........................................................................................
Tanggal pelaksanaan : ...........................................................................................
No. KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah Petugas poli memanggil pasien sesuai urutan ?
2 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan kartu berobat
pasien rawat jalan ?
3 Apakah Petugas melakukan pengkajian awal dan anamnesa
penyakit ?
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ?
5 Apakah Petugas melakukan penimbangan berat badan jika
diperlukan ?
6 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis.?
7 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis kepada pemeriksa ?
Compliance Rate (CR) .........................%

Pelaksana/Ouditor

( )