PEMERI

NTAHKABUPATENMUSIBANYUASI
N
PUSKESMASBALAIAGUNGSEKAYU

SERTI
FIKAT I
MUNI
SASI
DI
BERI
KANKEPADA
NAMA :

TEMPAT/
TGL.LAHI
R :

NAMAORANGTUA :

ALAMAT :

TELAHMENDAPATKANIMUNISASIDASARLENGKAP( HBO,BCG,
POLI
O(1-
4),
I
PV,
DPT,HB-
HIB(1-
3),
CAMPAK/
MR)
UMUR(0S. D9BULAN)DANI MUNISASILANJUTANUMUR18+( DPT-
HB-HIB,
CAMPAK/MR)

Sekay
u, 20

“
MENGETAHUI
”

KEPALAPUSKESMASBALAIAGUNG KOORDI
NATORI
MUNI
SASI

dr
.Tr
iSi
nar
um,
MMRS Jui
ta,
Am.
Kep

NI
P.198303112014122001 NI
P.198210032010012014
 JADWALPEMBERIANIMUNI
SASI
BAYIDANBADUTA
PUSKESMASBALAIAGUNGSEKAYU

UMUR(
BULAN) JENI
SIMUNI
SASI TANGGALI
MUNI
SASI

<24Jam Hepat
it
isB

1-
7Har
i Hepat
it
isB

1Bul
an BCG,
OPV1

2Bul
an DPT-
HB-
Hib1,
OPV2

3Bul
an DPT-
HB-
Hib2,
OPV3

4Bul
an DPT-
HB-
Hib3,
OPV4,
IPV

9Bul
an Campak/MR

18Bul
an DPT-
HB-
Hib(Lanj
utan)

18Bul
an MRLanj
utan