LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAKSANAAN *) :
KABUPATEN / KOTA : BONE
PROVINSI : SULAWESI SELATAN
BULAN / TAHUN :

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIA

WAKTU
PEMBERI TEMPAT
JENIS JENIS No Batch / IMUNISASI BENGKAK DILOKASI
NO IMUNISASI*** PELAYANAN DEMAM
NAMA ANAK/WUS KELAMIN**** UMUR NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN Exp Date (Tanggal SUNTIKAN
** IMUNISASI
&Jam) Mulai
L P Sembuh Mulai Gejala
Gejala
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1

10
*) Tempat Pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandi, UPS
**) Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum

2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39°C) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
***) Kondisi Akhir : Sembuh, Dirawat, Meninggal
****) Pada Kolom Jenis Kelamin diisi Tanggal Lahir
*****) Pemberi Imunisasi : Dokter, Bidan, Perawat, Juru Imunisasi
 Form KIPI Non Serius

EJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

KAK DILOKASI MERAH DILOKASI LAIN-LAIN KONDISI

MUNTAH
UNTIKAN SUNTIKAN (SEBUTKAN AKHIR***
)
Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh
16 17 18 19 20 21 22
Pelaksana
REKAPITULASI LAPORAN KIPI NON SERIUS
DARI PUSKESMAS KECAMATAN
BULAN : JANUARI S/D

Januari Februari Maret April Mei Juni

No Kecamatan
Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Juni
Merah Jmlh