TEMPAT PELAKSANAAN *) : PUSKESMAS PAMBOANG

KABUPATEN / KOTA : MAJENE

PROVINSI : SUL -BAR
BULAN / TAHUN : FEBRUARI 2021

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI

JENIS
NO KELAMIN****
NAMA ANAK/WUS UMUR
L P

1 2

1 SRIWAHYUNI P 36

2 FATMAWATI P

3 SaAMSUDDIN L 48

10

11
 12

13

14

15

16

17

18

19

20

*) Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

***) Kondisi akhir: Sembuh, Dirawat, Meninggal

****) Pada Kolom Jenis Kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi
 PENCATATAN DA

SMAS PAMBOANG

ARI 2021

S KASUS DIDUGA KIPI

JENIS No Batch /
NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN Exp Date

3 4

SIMBANG SINOVAK 202009007

BALOMBONG SINOVAK 202009007

LALAMPANUA SINOVAK 24001421

s, Posyandu, UPS

ri 3 jam

I Serius

ninggal
gal lahir
erawat, juru imunisasi
CATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (K

WAKTU
TEMPAT DEMAM
IMUNISASI
PEMBERI IMUNISASI***** PELAYANAN
(Tanggal
IMUNISASI
&Jam)
Mulai Gejala

5 6

puskesmas
DARMAATI.S.Kep 2/24/2021 2/24/2021
pamboang

puskesmas
DARMAATI.S.Kep
pamboang

puskesmas
DARMAATI.S.Kep 4/24/2021 4/24/2021
pamboang
IMUNISASI (KIPI) NON SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam

BENGKAK DILOKASI
DEMAM MERAH DILOKASI SUNTIKAN
SUNTIKAN

Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala

7 8

2/26/2021 0 0 0

0 0 0

4/25/2021 0 0 0
 Form. KIPI

BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

DILOKASI SUNTIKAN MUNTAH

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
Sembuh Mulai Gejala Sembuh

9 10 11

0 0 0 GATAL

0 0 0 GATAL

0 0 0 0
………… ………., ….. - …………. - …………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

(……………………………………………)
KONDISI AKHIR***)

12

SEMBUH

SEMBUH

SEMBUH
…………
 PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN IK

TEMPAT PELAKSANAAN *) : PUSKESMAS PAMBOANG

KABUPATEN / KOTA : MAJENE
PROVINSI : SUL -BAR
BULAN / TAHUN : 19 Mei 2021

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI

PEMBERI
JENIS KELAMIN**** JENIS No Batch /
NO IMUNISASI*
NAMA UMUR ALAMAT VAKSIN Exp Date
****
L P

1 2 3 4 5

LALAMPAN DARMAATI.
1 RAHMANIAH P 46 SINOVAK 24001921
UA S.Kep

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

*) Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

***) Kondisi akhir: Sembuh, Dirawat, Meninggal
****) Pada Kolom Jenis Kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi
DAN PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) NON SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

WAKTU TEMPAT
IMUNISASI PELAYANA BENGKAK DILOKASI MERAH DILOKASI
DEMAM MUNTAH
(Tanggal N SUNTIKAN SUNTIKAN
&Jam) IMUNISASI Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala

6 7 8 9

puskesmas
5/19/2021 12/30/1899 12/30/1899 0 0 0 0 0
pamboang

………… ………., ….. - …………. - ………

Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

(……………………………………………
 Form. KIPI

& Jam)
MUNTAH LAIN-LAIN
KONDISI AKHIR***)
(SEBUTKA
Sembuh N)

10 11 12

MUAL,PUSI
0
NG

………… ………., ….. - …………. - …………

Kepala Puskesmas,

(……………………………………………)