KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK REMAJA

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas 6. Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
(hiperimun: auto imun, alergi berat dan defisiensi dinyatakan boleh oleh dokter yang
Nama imun: gizi buruk,HIV berat, keganasan) merawat
NIK 7. Apakah saat ini anak sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
immunosupressant jangka panjang (steroid lebih dari dinyatakan boleh oleh dokter yang
Tgl. Lahir 2 minggu, sitostatika)? merawat
Nomor Hp (bisa terima SMS) 8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit
Alamat sesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau
gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
Vaksin yang diberikan sebelumnya?
pada dosis 1
Vaksin yang diberikan 9. Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit
pada dosis 2 hemofilia/kelainan pembekuan darah?
HASIL SKRINING Paraf Petugas
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING LANJUT VAKSIN
TUNDA
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu TIDAK DAPAT DIBERIKAN
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
2. Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg HASIL VAKSINASI
pengukuran tekanan darah diulang 5 Jenis Vaksin Paraf Petugas
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian.
No. Batch
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda
(lihat pertanyaan nomor 4) Tanggal vaksinasi
Pertanyaan Ya Tidak
Jam vaksinasi
1. Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 Jika Ya: vaksinasi ditunda
bulan sebelumnya?
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
2. Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3
bulan setelah sembuh HASIL OBSERVASI
3. Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak tunda 2 minggu
pasien COVID-19? Tanpa Keluhan Paraf Petugas
4. Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam Jika Ya: vaksinasi ditunda, dianjurkan
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau untuk berobat Ada keluhan
diare? Sebutkan keluhan jika ada
5. Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan Jika Ya: vaksinasi ditunda dianjurkan
di RS atau menderita kedaruratan medis seperti untuk berobat
sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?