LAPORAN KEJADIAN IKUT

TEMPAT PELAKSANAAN *) :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :
BULAN / TAHUN :
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI
No Batch
JENIS KELAMIN**** JENIS
NO NAMA / Exp
NAMA ANAK/WUS UMUR ALAMAT VAKSIN
L P ORTU Date

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

*) Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS ***) Kondisi akhir: Sembuh, Dirawat, Meninggal
**) Jika ditemukan gejala : ****) Pada Kolom Jenis Kelamin di isi tanggal lahir
1. Tidak mau menetek/minum *****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi
2. Kejang Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
AN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

WAKTU GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

BENGKAK
PEMBERI TEMPAT MERAH DILOKASI
IMUNISASI DEMAM DILOKASI
IMUNISASI* PELAYANAN SUNTIKAN
(Tanggal Mulai SUNTIKAN
Mulai Mulai
**** IMUNISASI Sembuh Sembuh Sembuh
&Jam) Gejala Gejala Gejala
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Sembuh, Dirawat, Meninggal

Jenis Kelamin di isi tanggal lahir
nisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi
oran KIPI Serius
 Form. KIPI NON SERIUS

YI/ANAK (Tanggal & Jam)

KONDISI
MUNTAH
LAIN-LAIN AKHIR***
Mulai )
Sembuh (SEBUTKAN)
Gejala
19 20 21 22

………… ………., ….. - …………. - …………

Mengetahui,
Kepala Puskesmas,
(……………………………………………)