Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : MONICA.H, S.Pd

2. NIPPPK : 199405252023212019
3. Tempat/Tanggal Lahir : MINAS/25 MEI 1994
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : KRISTEN
6. Status Kepegawaian : FUNGSIONAL PPPK
7. Jabatan Fungsional : AHLI PERTAMA – GURU AGAMA KRISTEN
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerja : SMK NEGERI 1 KANDIS
10. Masa kerja golongan : 0 Thn 0 Bln
11. Digaji menurut : Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
12. Alamat/tempat tinggal : LONG HOUSE RT 002 RW 001, KELURAHAN MINAS BARAT, KECAMATAN
MINAS, KABUPATEN SIAK, PROVINSI RIAU

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( MENDAPATKA
KETERANGAN
NAMA ISTRI / DD/MM/YYYY) N
TEMPAT PEKERJAAN/ (SUAMI/ISTRI/
NO SUAMI / ANAK NIP / SEKOLAH ANAK
PEMBAYARAN
LAHIR TUNJANGAN
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN
KANDUNG)
(√)
1 CARLI DURI 04/10/1990 17/11/2018 WIRASWASTA SUAMI √

CAROLINE RATU BELUM BELUM

2
SIMATUPANG
PEKANBARU 18/03/2022
KAWIN SEKOLAH
ANAK KANDUNG √

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Kandis, 09 Agustus 2023

Kepala SMKN 1 KANDIS, Pegawai yang bersangkutan,

AHMAD JABIR, S.Pd MONICA.H, S.Pd

NIP. 19750708 200312 1 013 NIPPPK. 199405252023212019

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir dan SK
pengangkatan pasangan