SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN STAWIN & JUMLAH ANAK

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (Kolom 3 Daftar Gaji)

(SKUMPTK) Data Lama Data Baru

Usul untuk pembayaran gaji

Bulan
Tahun
NIP LAMA : - - - - - - - - -

NIP BARU : 1 9 9 08 8 0 6 2 0 2 3 2 1 1 0 0 9
6 1 0 3
Nama Lengkap : MISRANI, S.Pd
Tempat/Tgl.Lahir : Angkinang, 06 Agustus 1989
AGAMA : ISLAM
Pangkat / Gol : IX
JABATAN : AHLI PERTAMA-GURU AGAMA ISLAM
Unit Kerja : SD NEGERI SUNGAI MIAI 7 - DINAS PENDIDIKAN
Gaji Pokok : Rp.2.966.500 Besar Penghasilan : Rp.
Status Perkawinan: Kawin (K)
A. ISTERI / SUAMI : ( di isi HANYA APABILA MENANGGUNG SUAMI / ISTERI
NO
TEMPAT & Tgl TANGGAL NIP /
NAMA ISTERI/SUAMI SURAT PEKERJAAN
Lahir NIKAH INSTANSI
NIKAH
199412182022
NAZUA ROZAIAH, S.Pd Banjarmasin, 18 0886,0841,
05 Oktober 2018 P3K GURU 21 2011/SDN
Desember 1994 X, 2018
TelagaBiru 9
B. ANAK : (di isi HANYA YANG BERHAK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ANAK)
NOMOR PUTUSAN
TEMPAT & Tgl SEKOLAH STATUS NOMOR AKTA PENGADILAN
NAMA ANAK (KHUSUS ANAK
Lahir / KULIAH ANAK KELAHIRAN
ANGKAT)
MUHAMMAD HANIF Banjarmasin, 18 Anak 371-LU-14082019- -
TK KB
Juli 2019 Kandung 0015
MUHAMMAD HANAN Banjarmasin, 02 Anak 6371-LU-13122022- -
-
Desember 2022 Kandung 0002
Bersama ini sebagai bahan kelengkapan, dilampirkan 1(satu) Lembar :
1. Photocopy Surat Nikah/Cerai/Kematian (Tetap walaupun tidak menanggung Suami / Isteri);
2. Photocopy Akta Kelahiran Anak (Tidak diperkenankan Surat Bidan);
3. Photocopy Putusan Pengadilan (Khusus Anak Angkat);
4. Photocopy SK Pangkat atau SK Berkala (mana yang terAkhir) ;
5. ASLI Surat Keterangan Kuliah (Khusus anak diatas 21 tahun)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan tidak benar (Palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua Uang Tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui / Mengesahkan Banjarmasin, 01 Juli 2023

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Hj. Norcahyani Indah. S.Pd Misrani, S.Pd

NIP.19731220 199603 2 001 NIP.19890806 202321 1 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Kebangsaan/Agama
Pangkat/Jabatan
Alamat/Tempat Tinggal
: Misrani, S.Pd
: Angkinang, 06 Agustus 1989
: Indonesia/Islam
: AHLI PERTAMA-GURU AGAMA ISLAM
: Komplek Perumahan Berkah Banua Permai No.18 A

SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA SELURUHNYA

Dimasukkan
HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN dalam Tanggungan
No NAMA KET.
KELUARGA LAHIR SEKOLAH pada daftar Gaji
(YA / TIDAK)

1. Misrani,S.Pd Suami 03-10-1996 GURU

2. Nazua Rozaiah, S.Pd Istri 19-11 -1997 GURU

3. Muhammad Hanif Anak 18-7-2029 TK YA

4. Muhammad Hanan
Anak 02-12-2022 -

5.

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan perjanjian :

1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberikan keterangan yang tidak benar (Palsu) saya dapat
dituntut dimuka hakim berdasarkan K.U.H.P.
2. Dengan perjanjian bila keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu) saya akan mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.-

Banjarmasin, 01 Juli 2023

Mengetahui/membenarkan
Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

Hj. Norcahyani Indah. S.Pd Misrani, S.Pd

NIP.19731220 199603 2 001 NIP.19890806 202321 1 009