SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI 1 BUDONG-BUDONG

ALAMAT LENGKAP ISTANSI : JL. PENDIDIKAN NO…. BABANA KEC. BUDONG-BUDONG
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI :

DATA PEGAWAI
1.NAMA LENGKAP : YANTI PALIN
2.NIP : 196712251992032018
3.Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/b
4.TMT Golongan Ruang : 01-10-2016
5.Tempat Tanggal Lahir : Tana Toraja, 25 Desember 1967
6.Jenis kelamin : Perempuan
7.Agama/Kebangsaan : Kristen Protestan / Indonesia
8.Alamat Lengkap :
Desa (Kelurahan) : Babana
Kecamatan : Budong-budong
Kab/Kota : Mamuju Tengah
9.TMT PNS : 1 Maret 1992
10.Jenis Kepegawaian : Guru
11.Status Kepegawaian : PNS Provinsi
12.Digaji menurut (PP / SK ) : Peraturan Pemerintah No. 30 Tahun 2015
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.339.000
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15.Jumlah Keluarga Tanggungan : 3
16.SK Terakhir yang dimiliki : Gubernur No.
17.Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 10
18.Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 10

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu )saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Budong-budong, September 2018

Mengetahui/mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMAN 1 Budong-budong

NURSI,S.Pd.,M.Pd NURSI,S.Pd.,M.Pd
NIP. 1961122311984111103 NIP. 1961122311984111103
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA )
A. KAWIN SAH ISTERI / SUAMI

TANGGAL PENGHASILAN /
NO NAMA SUAMI/ISTERI TEMPAT LAHIR TANGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN ISTERI/SUAMI KE
PERKAWINAN BULAN
1 A.NURHIKMA Pekka Pao 14-10-1987 URT 14-09-2001 1

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak – anak seperti dalam Draf di bawah ini yaitu :
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

MASIH
TEMPAT TANGGAL STATUS DARI JENIS SUDAH BELUM PUTUSAN
NO NAMA ANAK DAPAT/TIDAK TIDAK
LAHIR LAHIR ANAK ISTERI/SUAMI KELAMIN KAWIN KERJA PENGADILAN
SEKOLAH
1 A.Nurfadhilah Barru 12-12-2002 Ak A.Nurhikma p DAPAT BELUM BELUM MASIH
2 A.Muh.Raihan Al Barru 22-12--2005 Ak A.Nurhikma L DAPAT BELUM BELUM MASIH
Farizi
3 A.Syifa Afianty Pare-Pare 13-10-2009 Ak A.Nurhikma p TIDAK BELUM BELUM MASIH
4 A.Alya Jazila Babana 17-11-2013 Ak A.Nurhikma P TIDAK BELUM BELUM MASIH