Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blanko - Skumptk Baru 2021

    Diunggah oleh

    Ahmad Mubarok
    64 tayangan5 halaman
    blanko SKUMPTK

    Judul Asli

    BLANKO_SKUMPTK BARU 2021.rtf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    blanko SKUMPTK

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    64 tayangan5 halaman

    Blanko - Skumptk Baru 2021

    Diunggah oleh

    Ahmad Mubarok
    blanko SKUMPTK

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

    DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


    Jalan Siliwangi Pasir Ona Telp. (0252) 280786, Fax. 280911, PO.BOX 21
    Email : dikbudlebak@gmail.com Website : disdikbudlebk.go.id
    Rangkasbitung – Lebak, Banten 42394

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
    (SKUMPTK)

    NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LEBAK


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Siliwangi Pasir Ona Telp. (0252) 280786, Fax. 280911, PO.BOX 21
    INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
    PEMBUAT DAFTAR GAJI : RITA NURLELA, S.E

    DATA PEGAWAI :

    1 Nama Lengkap : NURDIN, S.Pd.SD


    2 NIP : 196804022007011018
    3 Tempat / Tanggal Lahir : Lebak, 02-04-1968
    4 Pangkat / Golongan Ruang : III/a
    5 Jabatan : Penata Muda, Guru Pertama/Guru Kelas
    6 SK dari/ Tanggal/Nomor : Bupati/ 22 Agustus 2016/ 800/Kep.360-BKD/2016
    7 Terhitung Mulai Tanggal : 01 Juli 2016
    8 Jenis Kelamin : Laki-laki
    9 Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
    10 Alamat Lengkap : Kp. Cibangkur, Ds. Sukadaya, Kec. Cikulur -
    Lebak
    11 Pejabat Kepegawaian :
    12 Jenis Kepegawaian :
    13 Digaji Menurut :
    14 SK dari/Tgl/Nomor :
    15 Gaji Pokok : Rp. 3.106.900
    16 Terhitung Mulai Berlaku : 01-05-2020
    17 Besarnya Penghasilan :
    18 Jabatan Fungsional :
    19 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
    20 Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan
    21 Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 00 Bulan
    II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

    A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI :

    No Nama Istri Tempat / Tanggal Lahir Pekerjaan NIP Tanggal Kawin Istri Ke Penghasilan Rp. Tanda Tangan Istri
    ….
    MENGURUS
    1 MASITOH LEBAK, 16-07-1972 RUMAH - 19-11/1991 1 -
    TANGGA

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA).

    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

    a. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, dan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan termasuk dalam daftar gaji.
    b. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

    Putusan Pengadilan
    Dapat/tidak Masih/tidak
    No Nama Anak Tempat / Tanggal Lahir Status Anak Nama Ayah / Ibu Jenis Kelamin (Khusus Anak
    tunjangan sekolah/kuliah
    Angkat)
    NURDIN /
    1 DINI WIDIAWATI LEBAK, 01-11-2003 AK PEREMPUAN DAPAT MASIH -
    MASITOH
    NURDIN /
    2 HIKMAT SETIYAWAN LEBAK, 14-01-2011 AK LAKI-LAKI DAPAT MASIH -
    MASITOH
    paraf

    ttd

    Foto 2x3
    C. SPECIMEN – PEGAWAI

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabilan keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui / Mengesahkan : Lebak, 2 Januari 2021


    Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lebak Pegawai Yang bersangkutan

    Drs. H. WAWAN RUSWANDI NURDIN, S.Pd.SD.


    NIP. 196512051993031010 NIP. 196804022007011018

    Anda mungkin juga menyukai