FORM Model : D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SD NEGERI 5 UBUNG

Alamat Lengkap Instansi : JL. COKROAMINOTO Gg.MELATI DENPASAR

UBUNG, KEC.DENPASAR UTARA
Instansi Induk*) : DINAS DIKPORA KOTA DENPASAR
Bendaharawan / Pembuat Daftar Gaji : DINAS DIKPORA KOORDINATOR WILAYAH
KECAMATAN DENPASAR UTARA
DATA
I. PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Ni Putu Rini Adhi Putri, S. Pd
2 NIP : 198804062022212021
3 Pangkat / Golongan (Ruang) : IX
4 TMT Golongan (Ruang) : 01-03-2022
5 Tempat / Tanggal Lahir : Klungkung / ###
6 Jenis Kelamin**) : Perempuan
7 Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8 Alamat Lengkap : Br. Batuaji Kawan Kelod
Desa Senbung Gede
Kecamatan Kerambitan
Kabupaten Tabanan
9 TMPT Capeg : 01-03-2022
10 Jenis Kepegawaian : PPPK
11 Status Kepegawaian**) : PPPK
12 Digaji Menurut (PP / SK) : PP No. 98 Tahun 2020 Gaji Pokok Rp. 2.966.500
13 Besarnya Penghasilan : 2.966.500
14 Jabatan Struktural / Fungsi : Guru Kelas Ahli Pertama
15 Jumlah Keluarga Tertangung : 3 orang
16 SK. Terakhir yang dimiliki : Keputusan Walikota Denpasar Nomor 813/981/BKPSDM
17 Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 bulan
18 Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusanya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Denpasar, 31 Mei 2022

Kepala SD Negeri 5 Ubung Pegawai yang Bersangkutan

Dra.Ni Putu Wiratni Ni Putu Rini Adhi Putri, S. Pd

NIP. 196412311984042045 NIP. 198804062022212021
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

Istri /
Tanggal Tanggal
No Nama Istri / Suami Tempat Lahir NIP / NIK Pekerjaan Suami Penghasilan / Bulan
Lahir Perkawinan
Ke-
1 I Wayan Merta Youana, S. Pd Tabanan 13-05-1988 5102041305880002 Swasta 19-01-2014 1 Rp.9.100.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Sudah/Belum Masih / Tidak Putusan

Tempat Tanggal Dari Istri / Suami Jenis Dapat / Tidak
No Nama Anak Status Anak Sekolah / Pengadilan
Lahir Lahir Ke- Kelamin Tunjangan
Kawin Bekerja Kuliah (Khusus aa)
1 Ni Putu Diannisya Ginanti You Tabanan 17-06-2014 ak 1 Perempuan Dapat masih sekolah -
2 Ni Kadek Adellyne Youra YouTabanan 07-07-2016 ak 1 PerempuanDapat masih sekolah
aji.