Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : SINTICE,A.Md. Farm
2. NIP/NRK : 19930714 201903 2 001
3. Tempat/Tgl Lahir : Rengat, 14 Juli 1993
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Asisten Apoteker Terampil
8. Pangkat/Golongan : Pengatur/ II.c
9. Pada Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kota Baru
10. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 01 Bulan
11. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) No. 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS),
Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Lintas Timur RT/RW 003/007 Kel. Pematang Reba
13. No Hp (Aktif) : 0852 7207 9700
14. NIP Pasangan (Jika PNS/P3K) : -

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL KETERANGAN
NAMA PEKERJAAN MENDAPATKAN
TEMPAT (SUAMI/
NO ISTRI/SUAMI/ANAK /NIP/ PEMBAYARAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN ISTRI/ANAK
TANGGUNGAN SEKOLAH TUNJANGAN (√)
KANDUNG)

25 Maret 05 Desember Karyawan

1. Ruben Nababan Padang Suami √
1992 2022 Swasta
Sidempuan,
15
2. Arkatama Gamaliel Air Molek Anak Kandung √
Oktober Belum Menikah -
Nababan
2021

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kota Baru, 17 Januari 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru Yang menerangkan,

TAWIRIYAH,Amd.Kep SINTICE,A.Md. Farm

NIP. 19680210 199003 1 004 NIP. 19930714 201903 2 001

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi anak yang sudah berusia mulai 21 tahun hasrus melampirkan Surat Keterangan
Sekolah/Kuliah
 Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

15. Nama Lengkap : ISADORA WINANGUN, SKM
16. NIP/NRK : 19881223 201903 2 001
17. Tempat/Tgl Lahir : Belilas, 23 Desember 1988
18. Jenis Kelamin : Perempuan
19. Agama : Islam
20. Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
21. Jabatan Struktural/Fungsional : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
22. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I /III.b
23. Pada Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kota Baru
24. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 07 Bulan
25. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) No. 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS),
Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
26. Alamat/Tempat Tinggal : Simpang IV Belilas, RT 016 / RW 04, Kelurahan Pangkalan Kasai,
Kecamatan Seberida, Kabupaten Indragiri Hulu, Riau
27. No Hp (Aktif) : 0813 7170 6780
28. NIP Pasangan (Jika PNS/P3K) :`19860809 201001 1 017

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL KETERANGAN
NAMA PEKERJAAN MENDAPATKAN
TEMPAT (SUAMI/
NO ISTRI/SUAMI/ANAK /NIP/ PEMBAYARAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN ISTRI/ANAK
TANGGUNGAN SEKOLAH TUNJANGAN (√)
KANDUNG)

1. - - - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rengat, 17 Januari 2023

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru Yang menerangkan,

TAWIRIYAH,Amd.Kep ISADORA WINANGUN, SKM

NIP. 19680210 199003 1 004 NIP. 19881223 201903 2 001

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi anak yang sudah berusia mulai 21 tahun hasrus melampirkan Surat Keterangan
Sekolah/Kuliah