Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ZAHRUN

2. NIP/NRK : 197703062009021 003
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sebukar/6 Maret 1977
4. Jenis Kelamin : Laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/*)
7. Jabatan Struktural / :
8. Pangkat/Golongan : Pembina Tk I/IV b
9. Pada Unit Kerja : Dinas Pendidikan
10. Masa kerja golongan : 14 Tahun 02 Bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 5 Tahun 2024
12. Alamat/tempat tinggal : Desa Sebukar

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( DAPAT
NAMA ISTRI / KETERANGAN
TEMPAT DD/MM/YYYY) PEKERJAAN/ NIP / TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK SEKOLAH
(SUAMI/ISTRI/
LAHIR ANAK KANDUNG) / TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN
DAPAT
1

6 dst….

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Kerinci, Februari 2024

Kepala Dinas Pendidikan Pegawai yang bersangkutan,
Kabupaten Kerinci

H. MURISON , S.Pd.S.Sos.M.Si ZAHRUN

NIP. 196505291990031007 NIP.197703062009021003

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir