SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : HABIB NUR ROBBANI, A.Md.KL.

2. Nomor Induk Pegawai : 19940514 201902 1 003
3. Tempat/Tanggal Lahir : LAMPUNG SELATAN, 14 MEI 1994
4. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Perkawinan : KAWIN
7. Jabatan Struktural/Fungsional : SANITARIAN TERAMPIL
8. Pangkat / Golongan : PENGATUR TINGKAT I , /II d
9. Pada Instansi Dep./Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Lampung Selatan
10. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 9 Bulan
Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 8 Tahun 9 Bulan
11. Di Gaji menurut : PP. NO. 15 TAHUN 2019
12. Alamat/Tempat Tinggal : LABUHAN RATU, KOTA BANDAR LAMPUNG

Menerangkan dengan sesuangguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ................................................................ Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ................................................................ Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL
NAMA ISTERI/SUAMI/ANAK PEKERJAAN/
NO KELAHIRAN KETERANGAN
TANGGUNGAN PERKAWINAN SEKOLAH
(UMUR)

1 MIRA TRIADHEWA, A.Md.F. 3/21/1995 10/18/2020 PNS DI TANGGUNG

2 DANENDRA KAIVAN ABQARY 10/20/2021 AK

TANGGAL
NAMA ANAK YANG TIDAK PEKERJAAN/
NO KELAHIRAN KETERANGAN
MENDAPAT TANGGUNGAN PERKAWINAN SEKOLAH
(UMUR)

d.
Jumlah anak seluruhnya Dua ( 0 ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji

Tanjung Sari, Januari 2023

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas RI Tanjung Sari Yang menerangkan

WIDO GAMANI, S.Gz. HABIB NUR ROBBANI, A.Md.KL.

NIP. 19860422 201101 1 003 NIP. 19940514 201902 1 003

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HARI WIDAYATI. SKP NIP.

2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a : :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi/Departemen :
9. Dipekerjakan pada :
10. Masa Kerja Golongan :
11. Alamat Domisili Sekarang :
12. Nomor Telepon Rumah/HP :
13. Bersama ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai ….......…………………….....
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp……………………………....…………......
c. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Duda tiap bulan sebesar Rp………..……..
d. Mempunyai Susunan Keluarga sbb :

Tanggal Pekerjaan Keterangan

No. Nama Istri/ Anak
Kelahiran Perkawinan Sekolah AK, AT, AA

e.
Jumlah anak seluruhnya orang anak (termasuk yang tidak tercantum dalam daftar gaji)

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata terbukti ada keterangan yang salah
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Hajimena, .....................

MENGETAHUI :

Yang menerangkan,

HARI WIDAYATI., S.Kep

NIP. 19710726 199403 2 002

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu