SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SKPD : SDN 118275 SIALANG PAMORAN II

UPTD : KECAMATAN SILANGKITANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : MASRINA NASUTION, S.Pd
2. Tempat/ tgl lahir : LABUHANBATU, 10 OKTOBER 1994
3. Jenis kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Status kepegawaian : CPNS
6. Jabatan struktural/ : GURU KELAS AHLI PERTAMA
Fungsional
7. Pangkat/golongan : PENATA MUDA/ III a
8. Pada instansi. Dep/ : SDN 118275 SIALANG PAMORAN II
Lembaga
9. Masa kerja golongan : 0 TAHUN 0 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : AEK GOTI, KEC. SILANGKITANG, KAB. LABUHANBATU
SELATAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jawabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
...............................................................................................................................................
Dengan penghasilan sebesar Rp. ..................................... sebulan.
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. ..................................... sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Tanggal
Nama istri/suami/ Pekerjaan/sekola Keterangan
No Kelahiran
Anak tanggungan Perkawinan h (AK,AT,AA)
(umur)

d. Jumlah anak seluruhnya : ...... orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Silangkitang, 25 Juni 2019

Mengetahui, Yang menerangkan
Kepala Sekolah

Suprapti, S.Pd Masrina Nasution, S.Pd

NIP:196910091989092001 NIP: 199410102019032012