SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : EKA RAHMAWATI, S.Pd

2 NIP : 19950118 201903 2 006
3 Tempat Tgl Lahir : Samarinda, 18-01-1995
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Agama :
6 Status Kepegawaian : CPNS
7 Jabatan : Guru
8 Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
9 Pada Instansi / Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Madiun
Unit Kerja : SDN Karangrejo 3, Kec. Wungu, Kab. Madiun
10 Masa Kerja Golongan : 0 th. Bln 0 Masa kerja tambahanbln. 0 Masa kerja
seluruhnya 0 th. 02 Bln.
11 Digaji menurut : PP No. 15 Th. 2019 dengan pokok gaji Rp. 1.965.360 Tht, 01-01-2019
12 Alamat / tempat tinggal :
13 Nomor NPWP :
14 HP :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :
........………………………..……………-………………………………………………....................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.….…..…........….Sebulan.
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp…….....…….........Sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb.(yang masuk dalam daftar gaji ) Istri / Suami : 1 Anak : 1

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan/

No tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah Keterangan
(Umur)

- - - - -

d. Jumlah seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Madiun, 15 Mei 2019

Kepala SDN Krarangrejo 03 Yang menerangkan,
Kecamatan Wungu

.................................. EKA RAHMAWATI, S.Pd

NIP. 19950118 201903 2 006

Mengetahui Mengetahui
Camat Lurah

................................. .....................................