CEKLIST KELENGKAPAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

DALAM PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN DI MASA PANDEMI COVID

19

IDENTITAS SEKOLAH
1 NAMA SEKOLAH :

2 NSM / NPSN :

3 ALAMAT :

4 TGL PEMANTAUAN :
:
5 PEMANTAUAN KE

6 PETUGAS :

NAMA ASAL INSTANSI SATGAS JABATAN SATGAS

N0 KONDISI
URAIAN BUKTI TELUSUR KETERANGAN
ADA TIDAK
Surat Keputusan ( SK) tentang pembentukan tim Surat Keputusan Tim Covid dan uraian tugas
1
satgas covid 19 sekolah beserta uraian tugasnya
Ada Rencana kerja / kegiatan dan anggaran Rencana kerja/ kegiatan dan Anggaran
2 tim satgas covid sekolah Tim Satgas Covid 19 sekolah

3 Ada pertemuan koordinasi dan komunikasi tim Daftar hadir

satgas covid sekolah baik internal atau
eksternal
Ada kesepakatan dengan Komite untuk
4 pelaksanaan pembelajaran dengan protokol
kesehatan
Ada MOU / kerjasama dengan Puskesmas/ RS
dalam pembinaan, penerapan, pelayanan
5
kesehatan dan pemantauan Protokol kesehatan
di sekolah
6 Ada kerjasama lintas sektor dalam penerapan
dan pemantauan protokol kesehatan di sekolah
Ada sistem pemantauan di sekolah yang
7 memastikan kepatuhan terhadap protokol
kesehatan
Ada Rencana tertulis tentang pengaturan
8 jadwal pembelajaran sesuai protokol kesehatan
Notulensi hasil pertemuan
Dokumentasi pertemuan
lain-lain ( screenshootsoot WA, surat perintah
/informasi dll )
Kesepakatan tertulis dari Komite untuk
pelaksanaan pembelaajaran sesuai
protokol
Perjanjian Kerjasama dengan Puskesmas / RS
Surat koordinasi dengan lintas sektor
Dokumen pemantauan dan pengawasan lintas
sektor
Dokumen pemantauan menjalankan protokol
kesehatan di sekolah
Dokumen pengaturan jadwal pembelajaran

9 Mematuhi aturan tentang jumlah siswa yang Dokumen rencana pembagian jumlah siswa
ikut pembelajaran setiap harinya dari kapasitas yang hadir
kelas yang tersedia sesuai ketentuan Zona

1. Zona hijau 100 % siswa

2. Zona Kuning 50 % siswa
3. Zona orange 25 % siswa
4. Zona merah 0 % siswa ( dilakukan murni Daring
Tersedia form ijin pembelajaran di sekolah dari Form ijin dari orangtua untuk mengijinkan
10
orangtua siswa ikut pembelajaran
Ada pendataan dan pemantauan siswa yang tidak Data pemantauan siswa yang tidak hadir
11
hadir karena sakit karena sakit
Ada pendataan siswa atau tenaga didik yang Data siswa atau pendidik yang berisikan
12
mempunyai penyakit commorbid penyakit commorbid
N0 KONDISI
URAIAN BUKTI TELUSUR KETERANGAN
ADA TIDAK
Ada pendataan / pemetaaan siswa atau tenaga Data / Peta siswa atau tenaga didik
13
didik yang berkaitan dengan pasien terduga yang berkaitan dengan pasien terduga
covid covid
14 Diatur titik pengantaran dan penjemputan siswa Dokumnetasi foto penanda titik antar/ jemput
Ada pengaturan alur keluar masuk sekolah Dokumentasi / foto alur masuk dan
15
yang berbeda keluar sekolah
Ada pengaturan lalu lintas / penanda arah di Dokumentasi / foto tanda arah di lorong atau
16
lorong atau tangga tangga
17 Ada penandaan JAGA JARAK di tempat- tempat Dokumentasi / foto penandaan JAGA JARAK

a. area ruang kelas

b. area ruang kantor / TU
c. area tempat ibadah
d. area antar jemput siswa
e. area parkir
Tersedia Ruang Terbuka dalam jumlah cukup Dokumentasi / foto tersedianya Ruang terbuka
18
sebagai sirkulasi udara
19 RUANG KELAS Dokumentasi / foto tersedianya Ruang kelas
a. Ruang kelas bersih dan tertata
b. Ruang kelas cukup cahaya
c. Sirkulasi udara Ruang kelas cukup
d. Penerangan ruang kelas cukup
e. Tempat duduk sudah ditata dengan berjarak
f. Jumlah tempat duduk disesuaikan dengan
jumlah siswa yang hadir
g. Jarak berdiri guru dan duduk siswa minimal 1,5
meter
20 Adanya Pemantauan kesehatan dengan fokus Dokumentasi / foto pemantauan kesehatan
pada suhu badan dan gangguan saluran nafas terhadap tamu / warga sekolah yang
( batuk, pilek, nyeri tenggorokan ) sebelum masuk
memasuki gerbang oleh tim kesehatan Lembar / data warga sekolah / tamu yang
bermasalah dalam pemeriksaan kesehatan
tersedianya Protokol kesehatan pemeriksaan di
gerbang
tersedianya perlatan untuk pemeriksaan
kesehatan ( thermo gun)
21 Adanya sosialisasi , edukasi, informasi atau Daftar hadir, Notulensi , Dokumentasi /
pelatihan tentang penerapan protokol kesehatan foto kegiatan
dan covid secara berkala
a. komite dan wali murid
b. antar tim satgas
c. warga sekolah
d. petugas kebersihan
e. petugas keamanan
22 Tersedianya sarana dan prasarana
a. Tersedia Thermo Gun untuk pemeriksaan suhu Ada Thermo Gun untuk pemeriksaan suhu
berfungsi baik yang
berfungsi baik . Bila perlu difoto
b. Tersedia stok masker cadangan Ada stok masker cadangan . Bila perlu difoto
c. Tersedia sarana cuci tangan di depan / setiap Ada sarana cuci tangan di depan / setiap
ruangan kelas dengan air mengalir dan sabun ruangan kelas dengan air mengalir dan
cair atau handsanitizer sabun cair atau handsanitizer . Bila perlu
difoto
1. Ada sarana cuci tangan
2. Ada air mengalir
3. Ada sabun cair
4. Tersedia handsanitizer di ruang kelas
d. Tersedia cairan desinfektan dan peralatannya Ada cairan desinfektan dan peralatannya . Bila
perlu difoto
1. ada cairan desinfektan yang cukup
2. ada peralatan desinfeksi yang memadai
3. ada jadwal untuk desinfeksi umum / lokal

4. ada ketentuan intensitas untuk desinfeksi

 N0 KONDISI
URAIAN BUKTI TELUSUR KETERANGAN
ADA TIDAK
23 Tersedia Protokol / SOP kesehatan tentang ada Dokumen Protokol Kesehatan . Bila perlu
difoto
a. Protokol kesehatan untuk siwa sebelum masuk
lingkungan sekolah
1. Saat persiapan dari rumah
2. Saat perjalanan
3. Saat tiba kembali di rumah

b. Protokol kesehatan masuk lingkungan sekolah

c. Protokol kesehatan belajar mengajar
d. Protokol kesehatan pertemuan di sekolah
e. Protokol kesehatan di ruang praktikum
f. Protokol kesehatan di tempat ibadah
g. Protokol kesehatan di perpustakaan
h. Protokol kesehatan di kantin
i. Protokol kesehatan untuk desinfeksi dan
pembersihan area sekolah dan ruangan
-ruangan yang dipakai
j. Jadwal pelaksanaan kebersihan dan desinfeksi
k. Protokol kesehatan di toilet
l. Protokol kesehatan pemeriksaan suhu
m. Protokol kesehatan pemakaian masker
n. Protokol kesehatan cuci tangan
o. Protokol kesehatan etika batuk
p. Protokol kesehatan lain- lain
24 Tersedia poster atau media promosi , ada Poster / media komunikasi, informasi . Bila
komunikasi dan informasi tentang perlu difoto
a. Wajib masker
b. Menjaga jarak
c. Cara cuci tangan
d. Etika Batuk
e. Ajakan PHBS ( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
f. Ajakan kepatuhan Protokol kesehatan
g. dan lain- lain
25 Perlengkapan yang harus dibawa siswa ada bukti informasi / perintah untuk siswa
secara tertulis
sampling, dilakukan pemeriksaan pada siswa
untuk kelengkapan tersebut . Bila perlu difoto
a. masker
b. handsanitizer
c. tissue
d. peralatan makan
e. peralatan ibadah
f. peralatan tulis

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan tersebut diatas, maka ada Catatan penting yang wajib diperhatikan untuk dilengkapi

Demikian Hasil pemeriksaan kesiapan penerapan Protokol kesehatan dalam masa pembelajaran covid dan hasil pemeriksaan ini akan kami
laporkan ke Satgas Covid 19 tingkat Kecamatan

Koordinator Pemeriksa

(....................................)
 INSTRUMEN MONITORING
PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP
MUKA TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1 Nama RA/Madrasah :
2 NSM :
2 NPSN :
3 Alamat RA/Madrasah :
4 Hari dan Tanggal Monitoring :
5 Waktu :

PERSIAPAN NEW NORMAL

KONDISI
NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1 Toilet atau kamar mandi bersih
Sarana cuci tangan dengan air mengalir
2
menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan
3 Desinfektan

Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan,

4
seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya
Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau
5 masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta
didik disabilitas rungu.
6 Thermogun (pengukur suhu tubuh)
Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi
7 medis comorbid (penyakit penyerta) yang tidak
terkontrol
Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses
8 transportasi yang memungkinkan penerapan jaga
jarak umum
Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat
perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE,
9
MERAH dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari

Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat

10
kontak dengan orang selama 14 (empat belas) hari

Membuat kesepakatan bersama komite sekolah

dengan tetap menerapkan terkonfirmasi positif
11 COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi
mandiri protokol kesehatan, terkait kesiapan
melakukan pembelajaran tatap muka di satuan
pendidikan
 KONDISI
NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
Penataan ruang kelas jarak meja/kursi siswa minimal
12
1,5 m.

Madrasah melakukan skrining kesehatan bagi guru,

tenaga kependidikan, dan siswa untuk memastikan
kondisi kesehatan baik/tdk menularkan/tertular covd
13 19. skrining zona lokasi tempat tinggal guru,
tenaga kependidikan dan siswa untuk memastikan
tempat tinggalnya bukan merupakan episentrum
penularan Covid-19

Pengaturan waktu kegiatan belajar mengajar serta

mengurangi durasi aktivitas di madrasah agar tidak
14
bersamaan dengan waktu kepadatan lalu
lintas/mencegah terjadi kerumunan

Surabaya,.............................2021

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

( ) ( )
NIP. ………………………….

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda Cawang ( ? ) pada jawaban yang dipilih
 Monitoring Kepatuhan Sekolah dan Institusi Pendidikan
Lainnya Dalam Menerapkan Protokol Pencegahan Penyebaran Covid-
19

Nama Sekolah :

NSM :
NPSN :
Alamat :
Hari/Tanggal :
Waktu :

PESERTA DIDIK

No Protokol Pencegahan Penyebaran Covid-19 Ya Tidak

1 Peserta Didik telah melaksanakan protokol kesehatan

Peserta Didik telah menggunakan masker kesehatan 3 lapis dan apabila
2
diperlukan juga menggunakan face shield

Peserta Didik telah mencuci tangan dengan sabun cuci tangan dan
3
dispenser pembersih tangan mengandung alkohol (hand sanitizer)
Peserta Didik tidak melakukan kontak fisik seperti bersalaman dan cium
4
tangan
Peserta Didik telah menerapkan penjagaan jarak (physical
5
distancing) paling sedikit 1,5 meter
Peserta Didik sudah menerapkan pengaturan jarak tempat duduk Peserta
6 Didik paling sedikit 1,5 meter
Peserta Didik membawa bekal makanan sehat dan sudah dimasak dari
7 rumah
Peserta Didik dalam hal ini ditemukan indikasi gejala Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) yang dialami oleh Peserta Didik, maka segera
8 melaporkan kepada guru/pendidik/tenaga kependidikan untuk diteruskan
kepada Gugus Tugas Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di Daerah

Petugas Monitoring

( )
Lampiran Monitoring Kepatuhan Untuk Peserta Didik (Foto)
 Monitoring Kepatuhan Sekolah dan Institusi Pendidikan
Lainnya Dalam Menerapkan Protokol Pencegahan Penyebaran Covid-
19

Nama Sekolah :
NSM :
NPSN :
Alamat :
Hari/Tanggal :
Waktu :

GURU

No Protokol Pencegahan Penyebaran Covid-19 Ya Tidak

1 Telah melaksanakan protokol kesehatan
Telah menggunakan masker kesehatan 3 lapis dan apabila diperlukan juga
2
menggunakan face shield
Telah mencuci tangan dengan sabun cuci tangan dari dispenser dan
3 pembersih tangan yang mengandung alkohol (hand sanitizer)

Telah menerapkan penjagaan jarak (physical distancing) paling sedikit 1,5

4
meter
5. Tidak melakukan kontak fisik misalnya bersalaman
Telah mendeteksi suhu tubuh bagi yang akan masuk area sekolah, institusi
pendidikan lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam rangka magang, Praktek
6 Kerja Lapangan dan/atau kegiatan lainnya pada pintu masuk, jika suhu
tubuh terdeteksi ≥37,5 derajat celcius, dianjurkan untuk segera
memeriksakan diri ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat dan tidak
diperkenankan untuk masuk di area
pembelajaran
Apabila dalam hal ini ditemukan indikasi gejala Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) yang dialami oleh warga sekolah, institusi pendidikan lainnya,
usaha dan/atau kegiatan dalam rangka magang, Praktek Kerja Lapangan
7
dan/atau kegiatan lainnya maka segera melaporkan kepada Gugus Tugas
Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di Daerah
Guru/pendidik/tenaga kependidikan telah melaksanakan proses
8 pembelajaran, praktek kerja dan/atau kegiatan lainnya tetap berjalan dan
terpenuhinya hak peserta didik dalam mendapatkan pendidikan
Telah melakukan pencegahan penyebaran Corona Virus Disease 2019
9 (COVID-19) di lokasi dan lingkungan sekolah, institusi pendidikan lainnya,
usaha dan/atau kegiatan dalam rangka magang,
Praktek Kerja Lapangan dan/atau kegiatan lainnya

Petugas monitoring

( )
Lampiran Monitoring Kepatuhan Untuk Guru (Foto)
 Monitoring Kepatuhan Sekolah dan Institusi
Pendidikan Lainnya Dalam Menerapkan Protokol
Pencegahan Penyebaran Covid-19

Nama Sekolah :

NSM :
NPSN :
Alamat :
Hari/Tanggal :
Waktu :

PENANGGUNG JAWAB / PENGELOLA SATUAN PENDIDIKAN

No Protokol Pencegahan Penyebaran Covid-19 Ya Tidak

1 Telah melaksanakan protokol kesehatan

Telah mewajibkan pekerja untuk menggunakan masker kesehatan 3 lapis

2 dan apabila diperlukan juga menggunakan face shield

Telah membersihkan fasilitas umum (musholla, wastafel, toilet dan

3 fasilitas lainnya) secara teratur
Telah mendeteksi suhu tubuh bagi yang akan masuk area sekolah,
institusi pendidikan lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam rangka
magang, Praktek Kerja Lapangan dan/atau kegiatan lainnya pada pintu
4 masuk, jika suhu tubuh terdeteksi
≥37,5 derajat celcius, dianjurkan untuk segera memeriksakan diri ke
fasilitas pelayanan kesehatan terdekat dan tidak
diperkenankan untukmasuk
Telah menempatkan wastafel dengan sabun cuci tangan dan dispenser
pembersih tangan mengandung alkohol (hand sanitizer) di pintu masuk
sekolah, institusi pendidikan lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam
5 rangka magang, Praktek Kerja Lapangan dan/atau kegiatan lainnya, dan
tempat-tempat strategis yang mudah dijangkau serta memastikan
dispenser sabun/hand
sanitizer diisi ulang secarateratur
Apabila dalam hal ini ditemukan indikasi gejala Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) yang dialami oleh guru/pendidik/tenaga
kependidikan, Peserta Didik, warga sekolah, institusi pendidikan
lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam rangka magang, Praktek Kerja
Lapangan dan/atau kegiatan lainnya maka penanggungjawab masing-
6
masing wajib untuk melaporkan kepada
Gugus TugasDaerah
Telah memastikan proses pembelajaran, praktek kerja dan/atau
kegiatan lainnya tetap berjalan dan terpenuhinya hak peserta didik dalam
7
mendapatkan pendidikan
 Telah melakukan pencegahan penyebaran Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di lokasi dan lingkungan sekolah, institusi pendidikan
8
lainnya, usaha dan/atau kegiatan dalam rangka
magang, Praktek Kerja Lapangan dan/atau kegiatan lainnya.
Telah menjaga keamanan sekolah, institusi pendidikan lainnya, usaha
9 dan/atau kegiatan dalam rangka magang, Praktek Kerja Lapangan dan/
atau kegiatan lainnya
10 Telah membentuk satuan tugas mandiri tanggap Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) ditempat kerja dibuktikan dengan SK dan
pengecekan personil Satgastersebut

Petugas monitoring

( )
Lampiran Monitoring Kepatuhan Untuk Penanggung jawab / Pengelola Satuan
Pendidikan (Foto)