PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BOJONEGORO
(KABUPATEN BOJONEGORO – KABUPATEN TUBAN)
Jl. Basuki Rahmat No.42 Bojonegoro Email : cabdindikbjn@gmail.com Telp/Fax : 0353-3412182
BOJONEGORO

MONITORING UJI COBA PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Nama sekolah : SMA Muhammadiyah 3 Kedungadem

Lokasi Sekolah : Jl. Ronggolawe Kedungademe Kec. Kedungadem
Keterangan :
Keterangan
Kesiapan / Kelayakan Kesesuaian Dengan
No Kegiatan yang dimoneter Pedoman
Bukti Fisik Tidak Ada Ada ( Protokol Covid 19 )
Sk gugus Covid 19 tingkat
1 Surat keoutusan    
sekolah
Rapat koordinasi komite, guru,
2 orang tua dan perwakilan siswa Notulen rapat    
(Osis)
Koordinasi dengan pemerintah Rekomendasi dari gugus
3    
dan atau gugus tugas Covid 19 Covid
Dokumentasi persediaan
Memiliki sarpras pembelajaran disenfektan,, hand sanitizer,
4    
yanag memadai masker dan termo gun,
tempat cuci tangan
SOP pencegahan penularan SOP pencegahan ditempel di
5    
dimasing-masing kelas kelas
Dokumentasi penandaan
6 Penandaan jarak posisi      
jarak
Memiliki kelengkapan SOP
SOP pelaksanaan kegiatan
7 protokol kesehatan pencegahan    
belajar mengajar di sekolah
Covid 19
Semua personel sekolah, kasek,
8 guru dan tenaga admin telah Hasil rapid tes    
dilakukan rapid tes
Persetujuan orang tua untuk
Surat persetujuan dari orang
9 mengikuti pembelajaran tatap    
tua
muka
Memiliki rencana dan jadwal
10 Jadwal pembelajaran    
pembelajaran tatap muka
Semua area sekolah telah
dilakukan sterilisasi dengan Dokumentasi kegiatan
11    
menggunakan disenfektan penyemprotan
Covid.
Dilaksanakan sesuai Surat Gubernur Jawa Timur nomor : 420/11350/101.1/2020 tgl : 9 Agustus 2020 dan nota Dinas
Kepala Dinas Pendidikan Prov Jatim nomor : 420/5080/101.1/2020 tertanggal : 10 Agustus 2020

Petugas monitoring Sekretaris

........................................... Nursamsu Duha, SE

NIP. NBM. 908492
Mengetahui
Kepala Cabang Dinaas Pendidikan
Wilayah Bojonegoro

ADI PRAYITNO, S.Pd, M.M

Pembina Tingkat 1
NIP. 19700506 199802 1 005