INSTRUMEN SUPERVISI KESIAPAN PTM TERBATAS SEMESTER GENAP TAHUN

PELAJARAN 2021-2022
SDN 42 BARINGIN

Nama Guru :…………………………….……………………

Kelas/semester :…………………………………………………
Hari/ Tanggal :…………..……/ …… Januari 2022

Petunjuk pengisian : Berilah tanda ceklis pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi sekolah
I. Protokol Kesehatan yang Dimiliki Kelas
N Kondisi
Komponen Tidak Ber Tdk Ber Ket
o Ada
ada fungsi fungsi
1. Tempat cuci tangan air mengalir
2. Sabun atau cairan pembersih tangan
3. Disinfektan ( cairan dan alat semprotnya )
4. Hensanitizer
5. Sarung tangan
6. Alat pelindung wajah untuk semua guru
7. Masker untuk semua ditambah cadangannya
8. Ruang kelas ; meja dan kursinya diatur dgn jarak 1,5 m
9. Selogan wajib memakai masker
Rambu-rambu pengaturan duduk atau berdiri bagi siswa yang
10.
datang atau masuk kelas ( Pysical distancing )
Jumlah
II. Pembalajaran Tatap Muka Terbatas ( PTMT )
Kondisi
N
Komponen Tidak Leng Tdk Ket
o Ada
ada kap lengkap
A Guru Memiliki Dokumen
1) SK PBM sesuai kondisi semester genap TP 2021-2022
Rekap data izin orang tua untuk melaksanakan PTM dan lampiran
2)
surat izin orang tua
3) Peraturan tentang protokol kesehatan
4) Data siswa yang rentan terhadap penyakit
5) Spanduk/Banner himbauan mematuhi prokes
6) Daftar pelajaran ( PTMT semester 2 TP 2021-2022 )
7) Data Pembagian shif ( nama siswa dan jadwalnya )
8) Buku kasus pada masa pandemi covid 19
9) Data peserta vaksin setiap kelas
10) Data izin/tidak izin orang tua untuk anaknya divaksin
11) RPP yang dimiliki guru untuk PTMT
12) Bahan pembelajaran dalam pelaksanaan PTMT
B Pelaksanaan Kegiatan
13) Ruang kelas tertata dengan rapi sesuai dengan protokol kesehatan
14) Semua siswa melaksanakan protokol kesehatan
15) Kehadiran siswa sesuai shifh ( Daftar Hadir kelas )
16) Pembelajaran sesuai dengan RPP yang dibuat
17) Pengelolaaan kelas mencerminkan pembelajaran PAIKEM
18) Menggunkan media/alat peraga yang tepat guna
19) Adanya penilaian sikap, pengetahuan dan keterampilan
20) Melaksanakan PTMT sesuai jadwal
JUMLAH
III. Belajar di Rumah
N Kondisi
Komponen Ket
o Ada Tidak ada Tdk lengkap Leng kap
1) RPP yang dimiliki guru untuk belajar di rumah
2) Bahan ajar untuk belajar di rumah
3) Tugas untuk belajar di rumah ( LKPD )
4) Hasil belajar di rumah ( portofolio, produk dll )
5) Hasil penilaian belajar di rumah
JUMLAH

IV. Hasil Supervisi

NO UNSUR KESIMPULAN REKOMENDASI KET
1 Protokol
Kesehatan yang
Dimiliki Sekolah

2 Pembalajaran
Tatap Muka
Terbatas

3 Belajar di Rumah

Padang, …………….……2022
Guru yang disupervisi Kepala Sekolah
Kelas ……………………

…………………………….. HARLENA, S.Pd

NIP NIP. 196412201985062001
 LAPORAN HASIL SUPERVISI KESIAPAN PTM TERBATAS SEMESTER
GENAP TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Nama Kepsek :…………………………….……………………

Nama Sekolah :…………………………………………………
Priode :………… s/d …… Januari 2022

NAMA GURU/ TINDAK

NO KESIMPULAN REKOMENDASI
KELAS/MAPEL LANJUT

Padang, …………….……2022
Mengetahui Kepala Sekolah
Pengawas Pembinan

Hj. Rabi’ah, S.Pd ……………………………..

NIP 19630801 198410 2002 NIP