PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ……………………
Alamat : ………………………………………………….
Email : …………………………………………
BOJONEGORO

K E P U T U S A N
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………….
KECAMATAN PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO
Nomor : 422 / …… /412.201.2……/2022
TENTANG
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
MENIMBANG : a. Bahwa untuk mengendalikan, mengontrol dan
meningkatkan mutu pendidikan perlu dilakukan penilaian secara
sistematis dan berkelanjutan;
b. Bahwa pada akhir satuan pendidikan, sekolah berkewajiban
melakukan Penilaian Ujian Sekolah US;
c. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan ujian Sekolah di SDN
………………………….. pelaksanaannya perlu diatur lebih lanjut
dalam sebuah keputusan.
MENGINGAT : 1. Undang-undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 78 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 57 tahun 2021 tentang Standar
Nasional Pendidikan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan
Agama dan Pendidikan Keagamaan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 124);
5. Permendikbudristek Nomor 5 Tahun 2022 Tentang Standar
Kelulusan PAUD,SD,SMP,SMA dan SMK ;
6. Permendikbud RI Nomor 23 Tahun 2020 Tentang Standar Penilaian
Pendidikan
7. Permendikbud RI Nomor 43 tahun 2019 tentang penyelenggaraan
ujian yang diselenggarakan satuan pendidikan dan ujian nasional.

MEMPERHATIKAN : 1. Sistem pendidikan harus mendorong tumbuhnya praktik belajar-

mengajar yang menumbuhkan daya nalar dan karakter peserta didik
secara utuh;
2. Hasil Rapat Kerja Dewan Guru Tanggal 4 April 2022
di Kantor SDN …………………… Kecamatan Padangan
Kabupaten Bojonegoro.
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :
PERTAMA : Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah tahun pelajaran 2021/2022 di SD
Negeri ………………………. Kecamatan Padangan seperti tersebut
pada lampiran Surat Keputusan ini;

6
KEDUA : Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah bertanggungjawab atas
terselenggaranya Ujian Sekolah dengan aman, tertib dan lancar
berdasarkan ketentuan yang berlaku (Juknis) dan atau petunjuk dari
Kepala Sekolah;
KETIGA : Susunan Panitia Agenda Ujian Sekolah, Penyusunan Naskah Soal
Ujian, Jadwal Penyelenggaraan Ujian Sekolah ( Ujian Praktek dan
Ujian Tulis ) Jadwal Pengawas Ruang Ujian Sekolah, Petugas Korektor
dan lainnya yang berkaitan dengan Ujian Sekolah sebagaimana tersebut
pada Lampiran-lampiran Surat Keputusan ini;
KEEMPAT : Segala Biaya yang timbul akibat dari Surat Keputusan ini dibebankan
pada Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah;
KELIMA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Padangan
Pada tanggal : 4 April
2022

Kepala SD Negeri ……………………..

Kecamatan Padangan

……………………………………….
NIP. …………………………………

TEMBUSAN :

Dikirim Kepada Yang Terhormat,

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
2. Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan Padangan
3. Pengawas SD Kecamatan Padangan
3. Panitia/Petugas yang tercantum dalam keputusan ini
4. Arsip

7
 LAMPIRAN I SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR
NEGERI ……………………… KEC. PADANGAN
KAB.BOJONEGORO
NOMOR : 422 / …. /412.201.2…. /2022
TANGGAL : 4 April 2022

SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA,

PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH
SDN ……………………………… KECAMATAN PADANGAN
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

URAIAN
No JABATAN NAMA PERSONALIA KETERANGAN
TUGAS
1 Panitia Ketua Kepala Sekolah
Sekretaris Gr. Kelas VI
Bendahara Gr. Kelas …
Anggota Gr. Kelas ….
Gr. Kelas ….
Gr. Kelas ….
Gr. Kelas ….
Gr. PAI
Gr. PJOK
Penjaga
2 Pengawas Pengawas Gr. Kelas V
Ruang Ujian Sekolah
Ruang I Gr. Kelas IV
Pengawas Gr. Kelas III
Ujian Sekolah
Ruang II Gr. Kelas II

Cadangan Gr. Kelas I

Gr. PJOK
Gr. PAI

3 Tenaga Pembantu Penjaga

Pembantu
4 Penulis Koordinator Kepala Sekolah
STTB/STL Anggota Gr. Kelas VI

Ditetapkan di :
Padangan
Pada tanggal : ................. 2022

Kepala SD Negeri …………………….

Kecamatan Padangan

8
 ………………………………………...
NIP. ………………….

LAMPIRAN II SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR

NEGERI ……………………… KEC. PADANGAN
KAB.BOJONEGORO
NOMOR : 422 / ….. /412.201.2. ….. / 2022
TANGGAL : 4 April 2022

JADWAL DAN PENANGGUNGJAWAB UJIAN PRAKTEK

SD NEGERI NGRANCANG I
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Waktu
No HARI/TGL. Penanggungjawab Kegiatan Keterangan
Mata Pelajaran
1. …………… Gr. Kelas VI
08.00 – 10.00 2. ……………. Gr. Kelas ….
Senin , Bahasa Indonesia
1 9 Mei 2022
1. …………. Gr. Kelas VI
10.30 – 12.00
SBDP 2. ………….. Gr. Kelas ….

1. ………….. Gr. Kelas VI

08.00 – 10.00
PJOK 2. ………….. Gr. PJOK
Selasa,
2
10 Mei 2022 1. …………… Gr. Kelas VI
10.30-12.00
Matematika 2. ……….. Gr. Kelas ….

1. ………….. Gr. Kelas VI

08.00-10.00
IPA 2. ………….. Gr. Kelas …
Rabu,
3
11 Mei 2022 10.30-12.00 1. ………….. Gr. Kelas VI
Bahasa Jawa 2. ………….. Gr. Kelas …

1. ………….. Gr. Kelas VI

08.00-10.00
PAI 2. ………….. Gr. PAI
Kamis,
4
12 Mei 2022 1. ………….. Gr. Kelas VI
10.30-12.00
IPS 2. ………….. Gr. Kelas ….

1. ………….. Gr. Kelas VI

Jumat, 08.00-10.00
9 2. ………….. Gr. Kelas …
13 Mei 2022 PPKn

Padangan , 4 April 2022

Kepala SD Negeri ……………
Kecamatan Padangan

9
 ……………………………….
NIP. …………………………..
LAMPIRAN III SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR
NEGERI …………………….. KEC. PADANGAN
KAB. BOJONEGORO
NOMOR : 422 / …. / 412.201.2…../ 2022
TANGGAL : 4 April 2022

A. DAFTAR PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2021/2022

No KEGIATAN Ruang
1 Pengawas Ruang
1. ….. 1
2. ….. 1
3. ….. 2
4. ….. 2
2 Pengawas Cadangan
1. ……..
2. ……...

B. DAFTAR PENYUSUN NASKAH UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN

2021/2022

No. Mata Pelajaran Penanggung Jawab Keterangan

1 Pendidikan Agama …………. Guru PAI
2 PPKn …………. Guru Kelas …..
3 Bahasa Indonesia …………. Guru Kelas …..
4 Matematika …………. Guru Kelas ….
5 IPA …………. Guru Kelas ….
6 IPS …………. Guru Kelas …
7 SBK/ SBDP …………. Guru Kelas …
8 PJOK …………. Guru PJOK
9 Bahasa Jawa …………. Guru Kelas …..

Padangan , 4 April 2022

Kepala SD Negeri ……………….
Kecamatan Padangan

………………………………..
NIP . …………………………..

1
 LAMPIRAN IV SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR
NEGERI ……………………… KEC.PADANGAN
KAB.BOJONEGORO
NOMOR : 422 / ...... / 412.201.2…… / 2022
TANGGAL : 4 April 2022

A. JADWAL UJIAN TULIS

No Hari / Tanggal Waktu Mata Pelajaran Keterangan

1 Senin, 18 April 2022 08.00 – 10.00
10.30 – 12.00

2 Selasa, 19 April 2022 08.00 – 10.00

10.30 – 12.00

3 Rabu, 20 April 2022 08.00 – 10.00

10.30 – 12.00

4 Kamis, 21 April 2022 08.00 – 10.00

10.30 – 12.00

5 Jum’at, 22 April 2022 08.00 – 10.00

B. JADWAL UJIAN TULIS SUSULAN

No Hari / Tanggal Waktu Mata Pelajaran Keterangan

1 Sabtu, 23 Mei 2022 08.00 – 10.00
10.30 – 12.00

2 Senin, 25 Mei 2022 08.00 – 10.00

10.30 – 12.00

3 Selasa, 26 Mei 2022 08.00 – 10.00

10.30 – 12.00

4 Rabu, 26 Mei 2022 08.00 – 10.00

10.30 – 12.00

5 Kamis, 27 Mei 2022 08.00 – 10.00

Padangan , 4 April 2022

Kepala SD Negeri …………………….
Kecamatan Padangan

………………………………….
NIP. ……………………………..

1
 LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR
NEGERI …………………….. KEC. PADANGAN
KAB.BOJONEGORO
NOMOR : 422 / ..... /412.201.2…../ 2022
TANGGAL : 4 April 2022

JADWAL KOREKTOR
UJIAN SEKOLAH (US) TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Hari /
No Waktu Mata Pelajaran Penanggung Jawab
Tanggal
1. Bahasa Indonesia ………………..
2. Matematika ………………...
3. I P A ………………..

4. PPKn ………………...

Senin, 5. I P S ………………..
1 08.00 – selesai
27 Mei 2022 6. SBDP ………………...

7. PJOK ………………..
8. Bahasa Jawa ………………...
9. P A I ………………..

10. Mulok Lainnya ………………...

Padangan, 4 April 2022

Kepala SD Negeri …………………..
Kecamatan Padangan

…………………………………..
NIP . …………………………….

1
 RENCANA ANGGARAN
PELAKSANAAN KEGIATAN UJIAN SEKOLAH
SD NEGERI ……………………….. KECAMATAN PADANGAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Kegiatan : Ujian Sekolah (US) Tahun Pelajaran 2021/2022

Rincian Kegiatan : Pelaksanaan UJIAN SEKOLAH TULIS DAN PRAKTEK
Lokasi Kegiatan : SD Negeri ………………. Kecamatan Padangan

INDIKATOR TOLOK UKUR

1. Masukan : Terlaksananya Ujian Sekolah dengan baik

2. Keluaran : Mengukur mutu pencapaian hasil belajar peserta didik
3. Hasil : Memantau proses, kemajuan dan perbaikan belajar peserta didik secara
berkesinambungan.
4. Manfaat : Meningkatkan kualitas belajar mengajar
5. Dampak : Meningkatnya Mutu Pendidikan

A. PERSIAPAN

1. Biaya Foto copy Daftar Peserta Ujian (Format S-15)

2. Pas Photo
3. CD
4. Legitimasi Nomor Peserta
5. Alat Tulis
6. Penggandaan
7. Penyususan Kisi-kisi dan Soal Ujian Sekolah Tulis dan Praktek
8. Telaah Kisi-kisi dan Soal Ujian Sekolah Tulis dan Praktek
9. Foto Copy Kisi-kisi dan Soal Ujian Sekolah
10. Pengetikan Soal Ujian Sekolah
11. Biaya Cetak Soal Ujian Sekolah Volume , Harga Satuan
12. Konsumsi dan Biaya Rapat-rapat Contoh Edit Sesuai SD

B. PELAKSANAAN

Harga
No. Uraian Kegiatan Spesifikasi Volume Jumlah
Satuan
1 Cetak Fhoto Peserta Orang/set 18 15.000 270.000
2 CD Master Soal Ujian keping 1 25.000 25.000
3 Cetak Nomor / Kartu Peserta Orang/set 18 5.000 90.000
4 Ujian Praktek
a. Bahan Praktek
- IPA Kegiatan 4 40.000 160.000
- PJOK Kegiatan 2 65.000 130.000
- PAI Kegiatan 1 75.000 75.000
b. Honor Penguji Orang/Kegiatan 9 25.000 175.000
c. Konsumsi Orang 9 15.000 135.000
d. Penggandaan Materi set 24 2.000 48.000
e. Minum Peserta dus 4 30.000 120.000
5 Ujian Tulis
a. Honor Panitia Orang Kegiatan 7 25.000 875.000
b. Honor Pengawas Orang Kegiatan 2 25.000 250.000
c. Honor Korektor Orang Kegiatan 9 25.000 225.000
d. Penyusun Naskah Soal Kegiatan 4 100.000 400.000
e. Cetak Naskah Soal Ujian set 18 45.000 810.000
f. Administrasi Kegiatan 1 200.000 200.000
i. Cetak Bener kegiatan 2 200.000 400.000
h. -

1
 JUMLAH DIPINDAHKAN 4.388.000

Harga
No. Uraian Kegiatan Spesifikasi Volume Jumlah
Satuan
PINDAHAN JUMLAH 4.388.000
6 Pelaporan
a. Foto Copy Nilai US set 2 5.000 10.000
b. Prposal Blanko Ijazah kegiatan 1 40.000 40.000
c. Penulisan Ijazah paket 18 20.000 360.000
d. Foto Copy Ijazah lembar 126 250 31.500
e. Laminating SHUS lembar 18 5.000 90.000

7 LAIN-LAIN
a. Biaya Tak terduga kegiatan 80.500
b.
-

JUMLAH TOTAL 5.000.000

Padangan , ............... 2022

Kepala SD Negeri ………………. Bendahara

Kecamatan Padangan SD Negeri ………………

……………………………… …………………………….
NIP. ………………………… NIP. ………………………….

1
 TATA TERTIB PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH

I. Persiapan Ujian Sekolah

1. Tiga puluh ( 30 ) menit sebelum Ujian dimulai Pengawas Ruang US telah hadir di lokasi
sekolah ( tempat penyelenggaraan US ).
2. Pengawas ruang US menerima penjelasan dan pengarahan dari penyelenggara US.
3. Pengawas ruang US menerima bahan US yang berupa Naskah Soal, Lembar Jawab US,
Amplop Lembar Jawab US, Daftar Hadir, dan Berita Acara pelaksanaan US.

II. Pelaksanaan Ujian Sekolah

1. Pengawas ruang US masuk ke dalam ruang US 20 menit sebelum waktu pelaksanaan dan
memeriksa kesiapan ruang ujian.
2. Pengawas ruang US meminta peserta US UStuk memasuki ruang Ujian dengan menunjukkan
kartu peserta US, dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan.
3. Pengawas ruang US memeriksa setiap peserta US Untuk tidak membawa tas, buku atau catatan
lain, alat komunikasi elektronik, kalkulator dan sebagainya ke dalam ruang US kecuali alat tulis
yang akan dipergunakan.
4. Pengawas ruang US membacakan Tata Tertib US.
5. Pengawas ruang US meminta peserta ujian menandatangani daftar hadir US.
6. Pengawas ruang US membagikan LJUS kepada peserta dan memandu serta memeriksa pengisian
identitas peserta US ( nomor ujian, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan ) sebelum waktu US
dimulai.
7. Setelah seluruh peserta US selesai mengisi identitas, Pengawas ruang US membuka amplop soal,
memeriksa kelengkapan bahan ujian, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan
baik dan tertutup rapat ( disegel ), disaksikan oleh peserta ujian.
8. Pengawas ruang US membagikan Naskah Soal US dengan cara meletakkan di atas meja
peserta US dengan posisi tertutup ( terbalik ), peserta US tidak diperkenankan untuk menyentuh
sampai tanda waktu US dimulai.
9. Pengawas ruang US mengecek kelengkapan Soal US.
10. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, Pengawas ruang US mempersilahkan peserta
US untuk mulai mengerjakan soal dan mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca
petunjuk cara menjawab soal.
11. Kelebihan Naskah Soal US selama ujian berlangsung tetap di simpan di ruang ujian.
12. Selama US berlangsung, Pengawas ruang US wajib menjaga ketertiban dan ketenangan
suasana sekitar ruang ujian, memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan
kecurangan, serta melarang orang lain yang tidak berkepentingan mamasuki ruang US.
13. Pengawas ruang US dilarang memberi isyarat, petunjuk dan bantuan apapun kepada peserta
berkaitan dengan jawaban dari soal US yang diujikan.
14. Lima menit sebelum waktu US selesai, Pengawas ruang US memberi peringatan kepada
peserta US bahwa waktu tinggal lima menit.
15. Setelah waktu US selesai, Pengawas ruang US mempersilahkan peserta untuk berhenti
mengerjakan soal. Pengawas mengumpulkan LJUS dan Naskah Soal US. Peserta US
dipersilahkan meninggalkan ruang ujian setelah pengawas menghitung jumlah LJUS sama
dengan jumlah peserta US.
16. Pengawas ruang menyusun secara urut LJUS dari nomor peserta kecil dan
memasukkannya ke dalam amplop US disertai dengan daftar hadir peserta, dan kemudian
ditutup dan dilem serta ditandatangani oleh pengawas ruang US di dalam ruang ujian.
17. Pengawas ruang US menyerahkan LJUS dan Naskah Soal US kepada penyelenggara US
tingkat Sekolah disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan US.

Padangan , 18 April 2022

Ketua Panitia/ Kepala Sekolah

………………………………….
NIP……………………………..

9
 TATA TERTIB PESERTA UJIAN
SD NEGERI ……………………..
KECAMATAN PADANGAN

1. Peserta US memasuki ruangan ujian setelah tanda masuk di bunyikan, yakni 15 menit
sebelum ujian di mulai.
2. Peserta US di larang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator, tas, buku, dan catatan
dalam bentuk apapun ke dalam ruang ujian.
3. Peserta US wajib membawa bolpoin, pensil 2B, penghapus, penggaris, dan kartu tanda
peserta ujian.
4. Peserta US wajib mengisi daftar hadir.
5. Peserta US mengerjakan soal sesuai dengan waktu yang di sediakan.
6. Peserta US yang memerlukan penjelasan dapat bertanya kepada pengawas ujian
7. Peserta US yang datang terlambat hanya di perbolehkan mengikuti ujian setelah mendapatkan
izin dari Kepala Sekolah/ madrasah penyelenggara dan tidak di berikan perpanjangan waktu.
8. Peserta US yang akan meninggalkan ruangan selama ujian berlangsung harus seizin pengawas
ujian dan tidak melakukan berulang – ulang.
9. Peserta US di larang menyontek dan bekerjasama dengan peserta lain.
10. Peserta US yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu habis tidak di perbolehkan
meninggalkan ruang ujian sebelum ujian berakhir.
11. Peserta US harus berhenti mengerjakan soal ujian setelah pengawas memberitahu tanda batas
waktu selesai.
12. Lembar jawaban dan lembar soal di satukan dan di tinggalkan di meja masing - masing.
13. Semua peserta meninggalkan ruang ujian dengan tertib dan tenang setelah t anda batas waktu
di bunyikan.
14. Peserta US yang melanggar tata tertib ujian dapat di berikan peringatan / teguran. Apabila
peserta tersebut melakukan pelanggaran lagi, Kepala Sekolah / madrasah penyelenggara ujian
dapat memberikan sanksi sesuai dengan t ingkat pelanggaran .
15. Selama US berlangsung Peserta US dilarang :
a. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun.
b. Bekerja sama dengan peserta lain.
c. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal.
d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta
lain.
e. Membawa naskah soal US dan LJUS keluar dari ruangan.
f. Menggantikan atau digantikan oleh orang lain.

Padangan , 18 April 2022

Ketua Panitia/ Kepala Sekolah

………………………………….
NIP. …………………………….

11
11
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI ………………………
Alamat : …………………………………………………
Email : ……………………………………….
BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………
N I P : ……………………………….
Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………….
Jabatan/Pekerjaan : Ketua Penyelenggara / Kepala SD Negeri ...............................
Alamat SD : ………………………………………………………………..

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah (US) tahun pelajaran 2021/2022
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Sekolah (US) sebagai tugas
Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas,
dengan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa oleh pihak lain,
saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan menyadari bahwa apabila saya
melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas saya bersedia
dituntut sesuai dengan undang-undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di : Padangan
Pada Tanggal : 4 April 2022

Yang membuat pernyataan

…………………………………..
NIP . …………………………….

12
12