SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………

Orang tua/wali siswa : ……………………………………………

No. Hp : ……………………………………………

Alamat (Banjar/Kelurahan, Desa) : ……………………………………………

………………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan ( ijin / tidak mengijinkan* ) pada putra/putri kami untuk mengikuti

Praktek Kerja Lapangan (PKL)/ On The Job Training di SMK Nusa Dua Gerokgak.

Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

……..……, ……………. 2021

Orang tua/Wali,

.................................................

*) coret yang tidak perlu

 KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : Putu Budiartawan, S.Pd.,MM

NIP : -

Jabatan : Kepala SMK Nusa Dua Gerokgak

Alamat sekolah : Jalan Taman Mahardika No.9 Desa Sumberkima, Kec. Gerokgak

II Nama : Asmawan

Jabatan : Ketua Komite SMK Nusa Dua Gerokgak

Alamat : Desa Pejarakan, Kec. Gerokgak.

Dengan ini bersepakat untuk ikut bersama-sama memantau dan mengevaluasi penerapan protokol

kesehatan Covid-19 secara ketat atas pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL)/ On The Job

Training.

Demikian surat kesepakatan ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Yang bersepakat :
Ketua Komite SMK Nusa Dua Gerokgak Kepala SMK Nusa Dua Gerokgak

Asmawan Putu Budiartawan, S.Pd.,MM

Mengetahui,

Pengawas Sekolah Disdikpora Provinsi Bali

Dewa Made Kamajaya, S.Pd, M.Pd

 Sumberkima, 4 September 2020
Nomor : No : 1054/SMK-ND/GRGK/IX/2020 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lamp. : - Pemuda dan Olah raga
Hal. : Pembelajaran Tatap Muka di,-
(PTM) Denpasar.

Dengan Hormat,
Menunjuk Surat Edaran Gubernur Bali Nomor 420/52733/Disdikpora Tgl 18 Agustus 2020 tentang
Pola Pembelajaran Tatap Muka Pada Masa Pandemi Covid-19 di Provinsi Bali, maka bersama ini
kami sampaikan kesiapan pelaksanaan PTM sesuai Petunjuk Teknis PTM serta dengan
melampirkan :
1. Daftar Periksa Kesiapan
2. Kesepakatan Bersama Kepala Sekolah dengan Ketua Komite
3. Rekap Surat Ijim Orang Tua Siswa
Hal pelaporan pelaksanaan pembelajaran Tatap Muka/PJJ/Praktek/Berasrama akan kami sampaikan
secara berkala.
Demikian kami sampaikan, mohon arahan lebih lanjut. Terimakasih.

Kepala SMK Nusa Dua Gerokgak

Putu Budiartawan.,S.Pd.,MM
Nip.-

Tembusan Kepada yth.:

1. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
 2. Kepala Pelaksana BPPD Provinsi Bali/Kabupaten/Kota
3. Kepala Satuan Pol. PP Provinsi/Kabupaten/Kota
4. Arsip.

CHECKLIST KESIAPAN SEKOLAH

NO. KATEGORI CHECKLIST KETERANGAN

1 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan :
● Toilet bersih; Ya 8 unit
● Sarana cuci tangan dengan air mengalir Ya 6 unit
menggunakan sabun atau cairan pembersih Ya Hand sanitizer tersedia setiap
tangan (hand sanitizer); dan ruangan
● Disinfektan Dilakukan sebelum dan
sesudah pembelajaran
2 Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan Ya Ada FasKes terdekat
(puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya). Jarak FasKes 2 Km (dari
sekolah)
3 Kesiapan menerapkan area wajib masker kain Ya/ Tersedia
atau masker tembus pandang bagi yang
memiliki peserta didik disabilitas rungu.
4 Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh Ya 2 buah
tembak).
5 Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak
boleh melakukan kegiatan di satuan
pendidikan:
● Memiliki kondisi medis penyerta Ya
(comorbidity) yang tidak terkontrol
● Tidak memiliki akses transportasi yang Ya
memungkinkan penerapan jaga jarak
● Memiliki riwayat perjalanan dari zona Ya
oranye dan merah atau riwayat kontak dengan
orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama
14 hari.

6 Membuat kesepakatan bersama komite satuan Ada (terlampir)

pendidikan terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan.
Proses pembuatan kesepakatan tetap perlu
menerapkan protokol kesehatan.