YAYASAN ASTI DHARMA CABANG TEGAL

SD PIUS PEMALANG
Jalan Pemuda No.20 Telp/Fax. (0284) 322464 Pemalang

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR PIUS PEMALANG

NOMOR : 90/422.103/PTG/SDP/2021
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PEMBINA DAN PELAKSANA USAHA KESEHATAN

SEKOLAH DASAR P I U S P E M A L A N G
KECAMATAN PEMALANG KABUPATEN PEMALANG

KEPALA SEKOLAH

Menimbang : a. bahwa kesehatan sekolah diselenggarakan untuk meningkatkan

kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup sehat
sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan berkembang
secara harmonis dan setinggi- tingginya menjadi sumber daya
manusia yang berkualitas;
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKS adalah upaya pendidikan
kesehatan yang dilaksanakan secara terpadu, sadar, berencana,
terarah dan bertanggung jawab dalam menanamkan, menumbuhkan,
mengembangkan dan membimbing untuk menghayati, menyenangi
dan melaksanakan prinsip hidup sehat dalam kehidupan peserta didik
sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b., perlu
membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah dengan
Keputusan Kepala Sekolah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Tahun
2021
Tentang Pembinaan & Pengembangan Usaha KesehatanSekolah

3. Keputusan Gubernur Tahun 2021 tentang Pembinaan dan

Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah

4. Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang 2021 tentang Pembentukan

Tim Pembina Usaha Kesehatan SekolahKabupaten Pemalang.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR PIUS PEMALANG
TENTANG TIM PEMBINA DAN PELAKSANA USAHA
KESEHATAN SEKOLAH

KESATU : Membentuk Tim Pembina dan Pelaksana Usaha Kesehatan SD PIUS

Pemalang dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan,

pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah
yang sehat sesuai ketentuan dan petunjukyang telah ditetapkan dan
atau diberikan oleh Tim Pembina
UKS.

b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid,

instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatanUKS
disekolah dan perguruan agama.

c. Mengadakan penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan

laporan tengah tahunan kepada Tim Pembina UKS Kecamatan
sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait.

KETIGA : Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah.

KEEMPAT : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan kepada
Dana Anggaran Pendapatan Daerah, Kemitraan dan Swadaya Masyarakat

KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjaukembali

Ditetapkan di : Pemalang
Pada Tanggal : 12 Juli 2021

KEPALA SD PIUS PEMALANG

SR. M. ANSELLINE B.K., PBHK

Lampiran : Keputusan Kepala SD PIUS Peamalang
Nomor : 90/422.103/PTG/SDP/2021
Tanggal : 12 Juli 2021

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( TP-UKS ) SD PIUS PEMALANG

NO JABATAN
JABATAN DALAM TIM NAMA POKOK/INSTANS
I
1 - Pembina Puskesmas Mulyoharjo Bidang UKS
- Penanggungjawab Sr. M. Anselline B.K.,PBHK Kepala Sekolah
- Ketua Maria Novi P., S.Pd Guru UKS
- Wakil Ketua Untung Yulianto Ketua Komite Sekolah

2 Sekretaris Kristi Ruri Novitasari, S.Pd Guru

3 - Anggota 1. Ch. Harnani, S.Pd.SD Guru
2. Dhesi Ari A., S.Pd. Guru
3. Utari A.,S.Pd Guru
4. Antonius Sudibyo, S.Pd Guru
5. Pradipta Driantama, S.Pd Guru
6. Efremtus Danggur, S.Fil. Guru TU
7. C. Jumini Penjaga
8. Suntoro

4 - Dokter Kecil Siswa kelas 4, 5 dan 6 Terdapat di SK dokter

kecil.(terlampir)

KEPALA SD PIUS PEMALANG

SR. M. ANSELLINE B.K., PBHK

 YAYASAN ASTI DHARMA CABANG TEGAL
SD PIUS PEMALANG
Jalan Pemuda No.20 Telp/Fax. (0284) 322464 Pemalang

KEPUTUSAN
KEPALA SD PIUS PEMALANG KECAMATAN PEMALANG KABUPATEN
PEMALANG
NOMOR : 93/422.103/PTG/SDP/2021
TENTANG
DOKTER KECIL TAHUN 2021/2022

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan dusaha kesehatan sekolah di

SD PIUS Pemalang Kecamatan Pemalang Kabupaten Pemalang perlu
ditetapkan petugas dokter kecil;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang sistem Pendidikan

Nasional (Lembaran Negara Republik Indinesia Tahun 2003 Nomor
78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 13 Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas
PP no 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 19 Tahun 2007 tentang
Standar Pengelolaan Pendidikan Sekolah Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah.
4. Peraturan Presiden Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pembagian Daerah Kabupaten/ Kota.;
5. Depkes RI. Pedoman, Modul dan Materi Pelatihan ”Dokter
Kecil”.Jakarta.2001.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA : Menunjuk dan menugaskan nama-nama tersebut pada lampiran
keputusan ini sebagai Petugas Dokter Kecil di SD PIUS
Pemalang Kecamatan Pemalang Kabupaten Pemalang Jawa
Tengah.
KEDUA : Masing-masing petugas melaporkan tugasnya kepada Guru Pembina
UKS;
KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan program dibebankan pada
anggaran BOS.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat
kesalahan akan dibetulkan di kemudian hari.

Ditetapkan di : Pemalang
Tanggal : 12 Juli 2021
Kepala SD PIUS Pemalang

SR. M. ANSELLINE B.K., PBHK

Lampiran 1 : Keputusan Kepala Sekolah SD PIUS Pemalang Kecamatan Pemalang
Nomor : 93/422.103/PTG/SDP/2021
Tanggal : 12 Juli 2021
Tentang : Dokter Kecil Tahun 2021/2022

DAFTAR PETUGAS DOKTER

KECILTAHUN PELAJARAN
2021/2022

No NAMA SISWA KELA TEMPAT, TANGGAL LAHIR

S
1. Gaudetta Amabelle Liem IV Pemalang, 16 -01-2011
2. Bernadette Nuansa Kasih Maria IV Pemalang, 21-10-2011
3. Janice Cathleen IV Pemalang, 08-07-2011
4. Regina Keisha Anindya IV Pemalang, 18-11-2011
5. Shielin Malau IV Pemalang, 24-12-2011
6. Emanuel Vitko Raditya IV Pemalang, 30-12-2011
7. George Louis Sausele IV Pemalang, 06-06-2011
8. Gregorian Valerie IV Pemalang, 07-10-2011
9. Giras Ginawa Jawa IV Pemalang, 21-05-2011
10. Feris Parasian Manik IV Pemalang, 06-11-2011
11. Maria Oktaviani Wea IV Pemalang, 28-08-2011
12. Fidesa Terrence V Pemalang, 10-12-2010
13. Anneta Bunga Ayudya V Pemalang, 16-12-2010
14. Jocelyn Lie V Pemalang, 17-09-2010
15. Leticia Lovely V Pemalang, 09-12-2010
16 Yosefin Riris Purba V Pemalang, 25-06-2010
17 William Halley V Pemalang, 17-12-2010
18 Kristoforus Wahyu S. V Pemalang, 20-08-2010

Ditetapkan di : Pemalang
Tanggal : 12 Juli 2021

Kepala SD PIUS Pemalang

SR. M. ANSELLINE B.K., PBHK