PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

UPT DINAS P DAN K KABUPATEN CILACAP

SD NEGERI TAMBAKSARI 06
KECAMATAN KEDUNGREJA
Jalan Untung Harjo Sugondo No. 53, Desa Tambaksari, Kedungreja – Cilacap
Kode Pos 53263

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBAKSARI 06
NOMOR : 421.2/0023v/K.15.47/15
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SD NEGERI TAMBAKSARI 06 KECAMATAN KEDUNGREJA

Menimbang : a. bahwa kesehatan sekolah diselenggarakan untuk meningkatkan

kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup
sehat sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan
berkembang secara harmonis dan setinggi-tingginya menjadi
sumber daya manusia yang berkualitas;
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKS adalah upaya
pendidikan kesehatan yang dilaksanakan secara terpadu, sadar,
berencana, terarah dan bertanggung jawab dalam menanamkan,
menumbuhkan, mengembangkan dan membimbing untuk
menghayati, menyenangi dan melaksanakan prinsip hidup sehat
dalam kehidupan peserta didik sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b.,
perlu membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Keputusan Bersama Mendikbud, Menkes, Menag, dan Mendagri
3. Nomor(0408a/U/1984); 319/Menkes/SKB/VI/1984; No. 74 tahun
1984 tentang Pokok Kebijakan Pembinaan dan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah.
Surat Mendagri Nomor 441.5/2057/POUD tentang Kedudukan
4. Kepala Desa dalamPelaksanaan Program UKS
5. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Tengah No.65 Tahun 2017
tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
sekolah/Madrasah di Provinsi Jawa Tengah
6. Peraturan Bupati Cilacap No. 72 Tahun 2018 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/
Madrasah
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri Tambaksari 06 tentang Tim

Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SD Negeri
Tambaksari 06 dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum pada Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas :
a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan
kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
kehidupan sekolah yang sehat sesuai ketentuan dan petunjuk
yang telah ditetapkan dan atau diberikan oleh Tim Pembina
UKS
b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid,
instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS
disekolah
c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan
menyampaikan laporan tengah tahunan kepada Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait.
KETIGA : Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah
KEEMPAT : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada Dana Operasional Sekolah (BOS).
KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali

Ditetapkan di : Tambaksari
Pada tanggal : 12 April 2023
Kepala Sekolah

ANIS MUSTAQIM, S.Pd.SD

NIP. 19891113 201001 1 001

Tembusan :
1. Ketua TP UKS Kabupaten Cilacap
2. Ketua TP UKS Kecamatan
Kedungreja
3. Kepala Korwil Bidik Kec. kedungreja
4. Kepala UPT Puskesmas Kedungreja
5. Arsip
Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah SDN
Nomor : 421.2/0023/K.15.47/15
Tanggal : 12 April 2023

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( TP-UKS ) SD NEGERI TAMBAKSARI 06

NO JABATAN DALAM TIM JABATAN POKOK/INSTANSI

1 - Pembina Rasimun (Kepala Desa Tambaksari)
- Ketua Anis Mustaqim, S.Pd.SD (Kepala Sekolah)
- Sekertaris I Sarikun, S.Pd (Guru Pembina UKS)
- Sekertaris II Masimun (Ketua Komite Sekolah)

2 Anggota 1. Bada Riyadi (Komite Sekolah)

2. Muhtolifah (Petugas Kesehatan/ Bidan)
3. Lina Purwanti (Guru)
4. Wahyu Tri Apriliano (siswa)
5. Melissa Indriani (siswa)

Kepala Sekolah

ANIS MUSTAQIM, S.Pd.SD

NIP. 19891113 201001 1 001