MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL ULUM

Status Terakreditasi “B”

NSM : 131235250030 NIS : 310520 NPSN : 20580234

Alamat : Jl. Tlogobedah Hulaan Menganti Gresik Kode Pos 61174 Telp 085850438677 Jawa Timur

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MA MIFTAHUL ULUM

KECAMATAN MENGANTI
NOMOR : 03/PP.07/MA.MU.030/VII/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH

MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL ULUM
KECAMATAN MENGANTI

KEPALA SEKOLAH

Menimbang : a. bahwa kesehatan sekolah diselenggarakan untuk meningkatkan

kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup
sehat sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan
berkembang secara harmonis dan setinggi-tingginya menjadi
sumber daya manusia yang berkualitas;
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKS/M adalah upaya
pendidikan kesehatan yang dilaksanakan secara terpadu, sadar,
berencana, terarah dan bertanggung jawab dalam
menanamkan, menumbuhkan, mengembangkan dan
membimbing untuk menghayati, menyenangi dan
melaksanakan prinsip hidup sehat dalam kehidupan peserta
didik sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b.,
perlu membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
dengan Keputusan Bupati.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri
- Nomor : I/U/SKB/2003
- Nomor : 1067/Menkes/SKB/VII/2003
- Nomor : MA/230/2003
 - Nomor : 26 tahun 2003
Tentang Pokok Kebijakan Pembinaan & Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah
3. Keputusan Gubernur Jawa Timur No : 188/334/KPTS/013/2009
tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Propinsi Jawa
Timur
4. Keputusan Bupati Gresik No : 444/450/HK/437.12/2018 tentang
Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Kabupaten Gresik
5. Keputusan Camat Menganti

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MA MIFTAHUL ULUM TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah MA Miftahul

Ulum dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan
kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
kehidupan sekolah yang sehat sesuai ketentuan dan petunjuk
yang telah ditetapkan dan atau diberikan oleh Tim Pembina
UKS/M

b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid, instansi

lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS/M
disekolah dan perguruan agama.

c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan menyampaikan

laporan tengah tahunan kepada Tim Pembina UKS/M Kecamatan
sesuai ketentuan dengan tembusan kepada instansi terkait.

KETIGA : Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah

KEEMPAT : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan

kepada Dana Anggaran Pendapatan Daerah, Kemitraan dan Swadaya
 Masyarakat
KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau
kembali

Ditetapkan di : Gresik
Pada Tanggal : 01 Juli 2022

KEPALA SEKOLAH
MA MIFTAHUL ULUM

MASRUR,S.Sos
NIP.-

Tembusan
1. Ketua TP UKS Kabupaten Gresik
2. Ketua TP UKS Kecamatan Menganti
3. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Menganti
4. Kepala UPT Puskesmas Menganti
5. Kepala PPAI Kecamatan Menganti
6. Ketua Tim Penggerak PPK Desa Hulaan
7. Arsip
Lampiran Keputusan Kepala Sekolah.MA Miftahul Ulum
Nomor : 03/PP.07/MA.MU.030/VII/2022
Tanggal : 01 Juli 2022

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( TP-UKS/M )
SEKOLAH MA MIFTAHUL ULUM

NO JABATAN DALAM TIM JABATAN POKOK/INSTANSI

1 - Pembina Kepala Desa / Ketua Yayasan
- Ketua Kepala Sekolah MA Miftahul Ulum
- Wakil Ketua I Guru UKS/M
- Wakil Ketua II Ketua Komite Sekolah

2 Sekretaris Guru UKS/M

3 - Anggota 1. Petugas UKS/M Puskesmas
2. Perwakilan Osis
3. Tim Penggerak PKK Desa
4. Anggota Komite Sekolah
5. Kader Kesehatan
6. Pramuka

KEPALA SEKOLAH
MA MIFTAHUL ULUM

MASRUR,S.Sos