PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI SUMBERSARI 1
KECAMATAN LOWOKWARU KOTA MALANG
Jl. Bend. Sigura-gura 1 no 11 Malang Telp. (0341) 587323
E-mail : sdnsumbersarisatumalang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SDN SUMBERSARI 1

KECAMATAN LOWOKWARU
NOMOR : 421.2/055/35.73.401.01.174/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
DASAR NEGERI SUMBERSARI 1

KEPALA SEKOLAH

Menimbang : a. bahwa kesehatan sekolah diselenggarakan untuk meningkatkan

kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup sehat
sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan berkembang secara
harmonis dan setinggi-tingginya menjadi sumber daya manusia yang
berkualitas;
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKS adalah upaya pendidikan
kesehatan yang dilaksanakan secara terpadu, sadar, berencana, terarah
dan bertanggung jawab dalam menanamkan, menumbuhkan,
mengembangkan dan membimbing untuk menghayati, menyenangi dan
melaksanakan prinsip hidup sehat dalam kehidupan peserta didik
sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b., perlu
membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah dengan Keputusan
Walikota Malang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri
- Nomor : I/U/SKB/2003
- Nomor : 1067/Menkes/SKB/VII/2003
- Nomor : MA/230/2003
- Nomor : 26 tahun 2003
Tentang Pokok Kebijakan Pembinaan & Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah
3. Keputusan Gubernur Jawa Timur No : 188/334/KPTS/013/2009
tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Propinsi Jawa Timur
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SDN SUMBERSARI 1 TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN Sumbersari 1

dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada Lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan,
pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah
yang sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang telah ditetapkan dan
atau diberikan oleh Tim Pembina UKS

b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid, instansi lain
dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS disekolah dan
perguruan agama.

c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan menyampaikan

laporan tengah tahunan kepada Tim Pembina UKS Kecamatan sesuai
ketentuan dengan tembusan kepada instansi terkait.

KETIGA : Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana Usaha
Kesehatan Sekolah

KEEMPAT : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan kepada
Dana Anggaran Pendapatan Daerah, Kemitraan dan Swadaya Masyarakat

KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali

Ditetapkan di : Malang
Pada Tanggal : 18 Juli 2021

KEPALA SEKOLAH SDN SUMBERSARI 1

Dra. AGUSTI DWI HANDAYANI, M.Si

NIP 19610814 1998201 2 021
Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah SDN Sumbersari 1
Nomor : 421.2/055/35.73.401.01.174/2021
Tanggal : 18 Juli 2021

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( TP-UKS ) SEKOLAH SDN SUMBERSARI 1

NO JABATAN DALAM TIM JABATAN POKOK/INSTANSI

1 - Pembina Lurah Sumbersari
- Ketua Kepala Sekolah Dasar Negeri Sumbersari 1
- Wakil Ketua I Guru UKS
- Ketua II Ketua Komite Sekolah

2 Sekretaris Guru UKS

3
- Anggota 1. Petugas UKS Puskesmas
2. Anggota Komite Sekolah
3. Kader Kesehatan
4. Pramuka

KEPALA SEKOLAH SDN SUMBERSARI 1

Dra. AGUSTI DWI HANDAYANI, M.Si

NIP 19610814 1998201 2 021