PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TANAHBAYA

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 421.2/0116/2022

TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) SD N 01 TANAHBAYA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap Usaha

Kesehatan Sekolah Maka Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
SD N 01 Tanahbaya Kecamatan Randudongkal perlu membentuk
kepengurusan Tim Pelaskana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,
perlu menetapkan keputusan kepala sekolah tentang pembentukan
tim pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SD N 01 Tanahbaya
Kecamatan Randudongkal;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
2. Keputusan bersama menteri Pendidikan Nasional, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor : 1067/Menkes/SKB/III/2003/;Nomor:MA/230
A/2003; Nomor :26/2003; Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan
dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS);
3. SKB 4 Menteri Nomor : 2/PSKB/2003; Nomor:
1068/menkesSKB/VII/2003; Nomor: MA/230 B/2003; Nomor: 4415-
404/2003 tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS);
4. Rapat Kerja Guru SD N 01 Tanahbaya tanggal 12 Juli 2021 tentang
Pembagian Tugas Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat
Sekolah Dasar;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SD Negeri
01 Tanahbaya dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud dalam dictum Pertama mempunyai fungsi

dan tufas sebgai berikut :
Berfungsi :
Sebagai Penanggung Jawab dan Pelaksana Program Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) di SD N 01 Tanahbaya berdasarkan prioritas kebutuhan
dan kebijakan yang ditetapkan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah Tingkat Kecamatan dan Tingkat Kabupaten.
Bertugas :
 a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan,
pelayanan Kesehatan dan Pembinaan lingkungan kehidupan sekolah
sehat sesuai dengan ketentuan dan petunjuk yang telah ditetapkan
atau diberikan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat
Kecamatan.
b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid instansi lain
dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan
Sekolah di Sekolah.
c. Mengadakan penilaian/evaluasi menyusun dan menyampaikan
laporan tengah tahunan dan tahunan kepada Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) tingkat Kecamatan sesuai dengan
ketentuan tembusan instans terkait.
d. Mempertanggung jawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap
kegiatan kepada ketua TIM Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah;

KETIGA : Dalam rangka mendukung kelncaran pelaksanaan tugas Tim Pelaksana

Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SD N 01 Tanahbaya dibentuklah
susunan keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam keputusan ini.

KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksaan tugas kesekretariatan tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SD N 01 Tanahbaya
dibebankan pada masing-masing instansi yang menangani sektoral sesuai
fungsinya dan sumber dana yang sah lainnya.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanahbaya
Pada tanggal : 18 Juli 2022
 Lampiran I : Keputusan Kepala
SD N 01 Tanahbaya
Nomor : 421.2/0116/2022
Tanggal : 18 Juli 2022

Pembina : Koko Yulistiyono

Ketua : Tasmono, S.Pd.SD
Sekretaris I : Guru Pembina UKS : Yeni Arifah, S.Pd
Sekretaris II : Ketua Komite : Guntur Handoko
Anggota : 1. Unsur Komite Sekolah
- Daniatur Rosyidah, S.Pd.I
- Istiqomah, S.Pd
- Muafifah

2. Unsur Puskesmas
- Pengelola UKS
- Pengelola Gizi
- Pengelola Promkes
- Imunisasi
- Sanitarian

3. Unsur Guru
- Guru Agama : Siti Fatonah, S.Pd.I
- Guru Kelas : - Bambang Mimbari, S.Pd
- Harini Wulandari, S.Pd
- Erni Kurniasih, S.Pd.SD
- Rizki Dwi Lestari, S.Pd
- Nunung Ivana, S.Pd. SD
- Munjiyati, S.Pd
- Guru PJOK : - Pipit Pamuji, A.Ma

4. Unsur Siswa
- Dokter Kecil : 1. Permata Sari
2. Zidna Taqiya Daifa Amri
3. Zuyina Almana Wasalwa
4. Kayla Khurun Aini
BAGAN STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA UKS
SD NEGERI 01 TANAHBAYA

PEMBINA
LURAH TANAHBAYA

KETUA
KEPALA SD NEGERI 01 TANAHBAYA

SEKRETARIS I
Guru Pembina UKS
YENI ARIFAH, S.Pd

SEKRETARIS II
Ketua Komite
GUNTUR HANDOKO

ANGGOTA

1. Daniatur Rosyidah
2. Istiqomah
3. Pengelola UKS Puskesmas
4. Pengelola Gizi Puskesmas
5. Pengelola Promkes Puskesmas
6. Petugas Imunisasi Puskesmas
7. Sanitarian Puskesmas
8. Siti Fatonah, S.Pd.I
9. Pemata Sari
10. Zidna Taqiya Daifa Amri
11. Zuyina Alamana Wasalwa
12. Kayla Khurun Aini