PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEMPUREJO 1 NO. 135
Jl. Raya Tempurejo No 12 Kelurahan Tempurejo
Email : tempurejo01@gmail.com
KECAMATAN PESANTREN KOTA KEDIRI

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI TEMPUREJO 1

NOMOR : 422 / 065 / 419.109.4.135 /2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

--- IDENTITAS SEKOLAH ---

KEPALA SEKOLAH

Menimbang : a. bahwa kesehatan sekolah diselenggarakan untuk meningkatkan

kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup
sehat sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan
berkembang secara harmonis dan setinggi-tingginya menjadi
sumber daya manusia yang berkualitas;
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKS adalah upaya
pendidikan kesehatan yang dilaksanakan secara terpadu, sadar,
berencana, terarah dan bertanggung jawab dalam menanamkan,
menumbuhkan, mengembangkan dan membimbing untuk
menghayati, menyenangi dan melaksanakan prinsip hidup sehat
dalam kehidupan peserta didik sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b.,
perlu membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri
- Nomor : I/U/SKB/2003
- Nomor : 1067/Menkes/SKB/VII/2003
- Nomor : MA/230/2003
- Nomor : 26 tahun 2003
Tentang Pokok Kebijakan Pembinaan & Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah

MEMUTUSKAN :
 Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI TEMPUREJO 1
TENTANG TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ...........

dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan
kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
kehidupan sekolah yang sehat sesuai ketentuan dan petunjuk
yang telah ditetapkan dan atau diberikan oleh Tim Pembina
UKS
b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid,
instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS
di sekolah.
c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan
menyampaikan laporan kepada Tim Pembina UKS Kecamatan,
Dinas Pendidikan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait.

KETIGA : Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah.

KEEMPAT : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan

kepada Dana Anggaran Sekolah (BOS).

KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali

Ditetapkan di : KEDIRI

Pada Tanggal : Juli 2022

KEPALA SEKOLAH

Tembusan :
SUKOCO,S.Pd.SD
1. Ketua TP UKS Kota Kediri
NIP.19640505 198809 1 011
2. Ketua TP UKS Kecamatan Pesantren
3. Kepala Dinas Pendidikan
4. Kepala UPT Puskesmas Ngletih
5. Kepala PPAI Kecamatan Pesantren
6. Ketua Tim Penggerak PKK Desa
Tempurejo
7. Arsip
Lampiran Keputusan Kepala Sekolah...........
Nomor : 422 / 065 / 419.109.4.135 /2022
 Tanggal : Juli 2022

SUSUNAN PENGURUS
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( TP-UKS )
--- IDENTITAS SEKOLAH ---

NO JABATAN TP-UKS NAMA JABATAN POKOK/INSTANSI

1 Pembina SUMINARTO Kepala Kelurahan (untuk SD)

Ketua SUKOCO,S.Pd.SD Kepala Sekolah SDN Tempurejo 1

Wakil Ketua I Drs. Ahmad Mustaqin Guru UKS
Wakil Ketua II Sulkhan Ma’arif Ketua Komite Sekolah

2 Sekretaris Drs. Ahmad Mustaqin Guru UKS

Wakil Sekretaris Siti Khoyinah Anggota Komite Sekolah
3 Anggota Tina Sri Wahyuni 1. Petugas UKS Puskesmas
Shelly Olivia Novitasari 2. Guru UKS (secukupnya)
Dwi Wahyuni 3. Anggota Komite Sekolah
Faresi Gus Purnama 4. Kader Kesehatan

KEPALA SEKOLAH

SUKOCO,S.Pd.SD
NIP. 19640505 198809 1 001