SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Nomor KTP : ……………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………….

Telp/HP : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di sekolah ………………………………….

Kabupaten/Kota ……………………………….. Provinsi ………………………………….

Dengan nomor Induk …………………… dan telah dinyatakan Lulus tahun …………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Kediri, ……………………
Yang membuat pernyataan

( …………………………………)