Format FM-SKP-08

Surat Pernyataan Saksi (bagi pemohon SKP Ijazah karena hilang)

SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :……………………………………………
NIK :……………………………………………
tempat/tanggal lahir :……………………………………………
lulusan perguruan tinggi :……………………………………………
tahun ijazah :……………………………………………
nomor seri ijazah :……………………………………………
pekerjaan :……………………………………………
alamat :……………………………………………
telepon :……………………………………………

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

nama :……………………………………………
NIK :……………………………………………
tempat/tanggal lahir :……………………………………………
pekerjaan :……………………………………………
alamat domisili :……………………………………………
telepon/ hand phone :……………………………………………

adalah teman lulus satu angkatan pada Perguruan Tinggi …………….

tahun akademik ……................

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bertanggung jawab
mutlak secara hukum.

.............,...........................
Yang membuat pernyataan,

Materai

…………………………………..
NIK ……………………………..