SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat /tanggal lahir : ………………………………………………………………….
Lulusan sekolah : …………………………………………………………………
Tahun ijazah : …………………………………………………………………
Nomor seri ijazah : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp./HP : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ;

Nama : …………………………………………………………………
Tempat /tanggal lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp./HP : …………………………………………………………………

Adalah teman lulus 1 (satu) angkatan pada sekolah ……………………….tahun …………

….

Surat pernyataan ini saya buata dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak sec
ara hukum,

Semarang, …………………………………
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10.000

(……………………………………………)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat /tanggal lahir : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp./HP : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di sekolah………………………………..,

Kota ……………………… Provinsi ……………………….. telah dinyatakan lulus dan me
mperoleh Ijaza/STTB Nomor seri …………………………….. Tahun ………………….

Surat pernyataan ini saya buata dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak sec
ara hukum,

Semarang, …………………………………
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10.000

(……………………………………………)

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/GURU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat /tanggal lahir : ………………………………………………………………….
Lulusan sekolah : …………………………………………………………………
Tahun ijazah : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp./HP : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ;

Nama : …………………………………………………………………
Tempat /tanggal lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp./HP : …………………………………………………………………

Adalah benar-benar siswa kami pada sekolah ……………………….tahun …………….

Surat pernyataan ini saya buata dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab mutlak sec
ara hukum,

Semarang, …………………………………
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10.000

(……………………………………………)