Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KESEDIAAN KEHADIRAN PESERTA

PADA LOKAKARYA PENDAMPINGAN PENULISAN BUKU AJAR


TAHUN 2018

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Lengkap : ………………………………………………………………………
NIP/NIDN : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
No. HP dan Email : ……………….……………………………………………………
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………….........
No Telp dan Fax : ………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
…………………….. ……, Telp. ………………………………….
*)
Menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA hadir pada Lokakarya Pendampingan
Penulisan Buku Ajar.

………….……………………, 2018

…………………………………….

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai