Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN TEMPAT PKL

Identitas Perusahaan/Industri/Instansi :

Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Bidang : …………………………………………………………………………
Kompetensi Keahlian : RPL/DKV/ANM/AKT/BDP *
Kuota : ……… Siswa

Kontak Perusahaan/Industri/Instansi :

Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
No Telp : …………………………………………………………………………

NO Nama Siswa Kelas

Kab. Bandung, ……………......20...


Menyetujui,
Panitia Pemohon

(………………………………….) (…………………………………)

Ket :
*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai