Identitas Perusahaan/Industri/Instansi :
Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Bidang : …………………………………………………………………………
Kompetensi Keahlian : RPL/DKV/ANM/AKT/BDP *
Kuota : ……… Siswa
Kontak Perusahaan/Industri/Instansi :
Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
No Telp : …………………………………………………………………………
(………………………………….) (…………………………………)
Ket :
*coret yang tidak perlu